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2024年第二季度医疗质量考核情况分析报告

上期质量问题改进措施的追踪评价

上季度门诊病历:上季度共抽查病历434份，存在书写缺陷病历80份，占比18.43%，病历缺陷频次85次，本季度共抽查病历435份，存在书写缺陷病历39份，占比8.96%，病历缺陷频次41次，改进有成效，但本期督导检查，发现既往检查标准欠清晰，已更正检查标准，待下季度持续改进病历质量。

上季度运行病历：本季度共抽查运行病历430份，存在书写缺陷病历64份，占比14.88%。存在病程记录不及时或未按要求记录、入院记录未完善、不合理复制粘贴等问题，经过《病案首页填写》、《病历书写基本规范》培训。本季度共抽查运行病历429份，存在书写缺陷病历55份，占比12.82%，缺陷病历占比较上季度下降，但病历书写及时性问题仍然较大比例存在，后期需继续追踪。

上季度医疗质量与安全管理指标：本季度病历缺陷催补率12.82%，相较第一季度15.71%有所下降，并已达目标值。

上季度病案管理质量控制指标：本季度病案首页24小时内完成率94.04%已达目标值85%，较上季度77.90%明显提升，但仍需持续监管。

本季度出院患者病历归档完整率88.84%未达目标值90%，但较上季度84.29%有所提升。

二、本期病历督查内容、存在问题、原因分析、改进措施

本季度对全院门诊病历、运行病历、出院病历进行了督查，并对临床自查情况进行了督查。

（一）门诊病历

本季度共抽查病历435份，存在书写缺陷病历39份，占比8.96%，病历缺陷频次41次。

存在问题

缺“处理”缺陷及其他问题:

缺陷项目

缺陷频次

占比

无处理

16

39.00%

新冠模板

5

12.20%

复诊既往史未体现

4

9.80%

无诊断

4

9.80%

无签名

3

7.30%

家庭住址空白

3

7.30%

转诊未填

3

7.30%

现病史主诉不符

2

4.90%

辅助检查空白

1

2.40%

总结

41

100.00%

时间

4月

5月

6月

2024年第二季度

2024年第一季度

检查病历数

145

145

145

435

434

缺陷病历数

16

13

10

39

80

缺陷病历占比

11.70%

8.30%

6.89%

8.96%

18.43%

2.原因分析：

病历模板较复杂，尤其复诊病历

3.改进措施

调整医院门诊病历模板，提高临床书写病历工作效率,避免不必要的缺陷。

4.各科室检查具体情况如下：

科别

4月检查数量

存在问题数量

比例

5月检查数量

存在问题数量

比例

6月检查数量

存在问题数量

比例

季度总计

问题季度总计

比例

感染科

3

1

33.30%

2

0

0.00%

2

1

50.00%

7

2

28.60%

发热门诊

2

0

0.00%

2

0

0.00%

2

0

0.00%

6

0

0.00%

肠道门诊

1

0

0.00%

2

0

0.00%

2

0

0.00%

5

0

0.00%

呼吸与危重症

6

0

0.00%

6

0

0.00%

6

0

0.00%

18

0

0.00%

普内科

2

0

0.00%

2

1

50.00%

2

0

0.00%

6

1

16.70%

慢性病门诊

2

0

0.00%

2

0

0.00%

2

0

0.00%

6

0

0.00%

皮肤外科

2

0

0.00%

2

0

0.00%

2

0

0.00%

6

0

0.00%

神经内科

6

0

0.00%

6

0

0.00%

6

0

0.00%

18

0

0.00%

消化内科

6

1

16.70%

6

2

33.30%

6

0

0.00%

18

3

16.70%

骨二科

6

1

16.70%

6

1

16.70%

6

0

0.00%

18

2

11.10%

泌尿外科

6

0

0.00%

6

1

16.70%

6

0

0.00%

18

1

5.60%

疼痛科

5

0

0.00%

5

0

0.00%

5

0

0.00%

15

0

0.00%

产科

6

0

0.00%

6

0

0.00%

6

0

0.00%

18

0

0.00%

儿科

7

2

28.60%

7

1

14.30%

7

0

0.00%

21

3

14.30%

妇科

6

0

0.00%

6

0

0.00%

6

0

0.00%

18

0

0.00%

骨一科

5

0

0.00%

5

2

40.00%

5

0

0.00%

15

2

13.30%

急诊内科

3

1

33.30%

3

0

0.00%

3

0

0.00%

9

1

11.10%

急诊外科

3

0

0.00%

3

1

33.00%

3

0

0.00%

9

1

11.10%

便民门诊

3

0

0.00%

3

0

0.00%

3

2

66.70%

9

2

22.20%

康复科

5

3

60.00%

5

0

0.00%

5