关于重庆松藻煤矿“9.27”火灾事故专项安全风险辨识评估报告.docx

研究报告

PAGE

1-

关于重庆松藻煤矿“9.27”火灾事故专项安全风险辨识评估报告

一、事故背景及概述

1.事故发生时间及地点

(1)2023年9月27日，重庆市万州区松藻煤矿发生了一起严重的火灾事故。该矿位于重庆市万州区南滨路附近，距离主城区约20公里。事故发生时，矿区内共有约200名矿工正在进行井下作业，其中部分人员被困井下。

(2)根据初步调查，火灾发生在矿井的-300米水平，该水平是矿井的主采区。事故发生后，由于矿井内瓦斯浓度过高，火势迅速蔓延，导致井下环境恶劣，救援难度极大。经过数小时的紧急救援，被困人员被成功救出，但仍有部分人员不幸遇难。

(3)事故发生后，相关部门立即启动应急预案，组织力量进行现场救援和事故调查。经初步判断，火灾原因可能是由于矿井内电气设备故障引发，具体原因还需进一步调查。此次火灾事故不仅造成了人员伤亡，还导致矿井被迫停产，对当地煤炭生产和经济发展造成了严重影响。

2.事故原因初步分析

(1)事故原因初步分析显示，松藻煤矿“9.27”火灾事故可能由电气设备故障引发。现场勘查发现，火灾发生在矿井的-300米水平，该区域电气设备老化严重，存在漏电风险。此外，矿井通风系统也存在问题，未能及时排除瓦斯积聚，为火灾发生提供了条件。

(2)除了电气设备故障，矿井安全管理也存在漏洞。事故发生前，矿方未能严格执行安全操作规程，对井下作业人员的培训不足，导致部分人员安全意识淡薄。同时，矿井的安全监控系统未能及时发出警报，使得事故初期未能得到有效控制。

(3)矿井通风系统设计不合理，未能有效降低瓦斯浓度。事故发生时，井下瓦斯浓度过高，导致火势迅速蔓延。此外，矿井应急救援体系不完善，事故发生后，救援力量未能及时到达现场，延误了救援时机。这些因素共同导致了此次火灾事故的严重后果。

3.事故造成的损失及影响

(1)松藻煤矿“9.27”火灾事故造成了严重的人员伤亡和财产损失。事故中共有11名矿工不幸遇难，多人受伤，家庭遭受了巨大的悲痛。此外，事故还导致了矿井的直接经济损失，包括设备损毁、矿井停产等，初步估计直接经济损失超过千万元。

(2)事故对当地煤炭生产和经济发展产生了负面影响。松藻煤矿是当地重要的煤炭生产企业，事故发生后，矿井被迫停产，导致煤炭供应量减少，市场价格波动。同时，事故也影响了当地矿工的就业，给矿区居民的生活带来了一定的困难。

(3)事故还对当地社会稳定和安全生产形势造成了冲击。事故发生后，政府部门高度重视，加强了安全生产监管，但同时也暴露出当前煤炭行业安全管理中存在的问题。此次事故引起了社会各界的广泛关注，对提高煤炭行业安全生产水平提出了更高要求。

二、事故现场调查及分析

1.现场环境调查

(1)现场环境调查发现，事故现场位于矿井-300米水平的主采区。该区域地质条件复杂，巷道狭窄，通风不良。调查过程中，专家小组对矿井内的瓦斯浓度、温度、湿度等环境参数进行了测量，结果显示，事故发生时，矿井内瓦斯浓度显著超标，达到了爆炸极限。

(2)在现场勘查中，调查人员对事故现场的电气设备进行了详细检查。发现部分电气设备存在老化、损坏现象，部分线路存在裸露，存在漏电风险。此外，现场还发现了一些未经审批的电气改造，这些非法改造可能增加了火灾风险。

(3)调查人员对矿井的通风系统进行了全面检查。发现矿井通风系统设计不合理，通风能力不足，未能有效排除瓦斯积聚。同时，矿井内的安全监测系统未能及时发出警报，导致事故初期未能得到及时发现和处置。这些因素共同导致了火灾事故的严重后果。

2.事故现场勘查

(1)事故现场勘查小组在抵达现场后，首先对事故发生区域进行了全面封锁，确保勘查工作的安全和有序进行。勘查重点包括火灾发生点的具体位置、燃烧痕迹、火灾蔓延路径以及可能引发火灾的设备或物品。

(2)在勘查过程中，小组详细记录了现场的地形地貌、巷道布局、通风状况等关键信息。通过对现场残留物和受损设备的分析，专家们初步判断火灾可能起源于电气设备故障。同时，勘查还发现了多个安全警示标志被破坏的情况，表明事故前可能存在安全管理的疏忽。

(3)事故现场勘查还涉及到对遇难者遗体的辨认工作。由于火灾现场条件恶劣，部分遗体受到严重烧毁，辨认工作难度较大。专家们通过DNA比对和现场遗留的个人物品，最终确定了遇难者的身份，并进行了相应的善后处理。此外，勘查小组还对事故现场的救援行动进行了评估，以总结经验教训，为今后的应急救援提供参考。

3.事故原因深入分析

(1)事故原因深入分析显示，火灾的直接原因是矿井内一电气设备发生故障，导致短路并引发火灾。该设备长期处于超负荷运行状态，且未进行定期维护，存在严重的安全隐患。火灾发生后，由于矿井通风系统设计不合理，未能有效排除瓦斯积聚，使得火势迅速蔓延。

(2)在事故原因分