《儿科护理病历》课件.pptVIP

***************出院诊断确定诊断根据患者的临床表现、辅助检查结果等，确定出院诊断。排除诊断排除其他可能疾病，以确保诊断准确性。疾病分型对于一些疾病，需要根据患者的病情进行分型，以便更好地制定治疗方案。出院情况临床症状描述患者出院时存在的临床症状，例如体温是否正常，呼吸是否平稳，精神状态是否良好等。辅助检查结果记录患者出院前的相关辅助检查结果，例如血常规、尿常规、影像学检查等。治疗效果评估患者在院治疗的效果，例如症状是否缓解，病情是否稳定，预后是否良好等。出院指导用药指导医生会根据孩子的具体情况，制定详细的用药方案。家长需要仔细阅读用药说明书，按时按量给孩子服药，并密切观察孩子的反应，及时发现异常情况。饮食指导医生会根据孩子的年龄、体质和疾病情况，提供合理的饮食建议。家长应根据医生的指导，给孩子准备营养均衡、易消化的食物，并注意饮食卫生，避免孩子吃生冷、油腻、辛辣的食物。生活护理指导医生会根据孩子的具体情况，提供一些生活护理建议，例如保持室内通风、保持孩子情绪稳定、注意保暖、预防感染等。家长应认真学习并严格执行医生的指导，确保孩子顺利康复。出院小结总结患者住院期间的诊疗经过，包括入院诊断、主要治疗、护理措施和治疗效果等。记录患者住院时间、住院天数等重要信息。提供患者出院后的后续治疗、康复建议和注意事项。病历书写要求书写时间病历记录应及时准确，记录时间应与实际时间一致，并确保记录内容完整，避免遗漏或错误。书写方式病历书写应使用规范的医疗术语，字迹工整，避免涂改，保证病历的准确性。语言规范病历书写应简洁明了，避免使用口语化或过于专业的术语，确保病历内容易于理解和阅读。书写时间1及时性护理记录应及时填写，避免延误，确保信息真实可靠。2完整性记录内容应完整，避免遗漏重要信息，确保病历的完整性和准确性。3规范性记录格式应规范，遵循相关标准，确保病历的易读性和可理解性。书写方式规范格式使用标准的病历格式，包括标题、日期、时间、签名等。清晰易读字迹工整，避免潦草，确保信息准确无误，便于医护人员的阅读和理解。避免涂改如需修改，应使用红笔划去错误内容，并重新书写正确信息。尽量避免涂改，保持病历的整洁和完整性。语言规范专业术语使用标准的医学术语，避免使用口语化或方言词汇，确保病历记录的准确性和可读性。语法正确确保病历记录的语法正确，语句通顺，避免出现错别字或语法错误，保证病历的规范性。简洁明了病历记录应简洁明了，避免冗长或重复的描述，突出重点信息，方便医护人员快速掌握患者病情。常见缩写病历记录中的常见缩写为了简化病历记录，常使用一些常用的缩写，例如：T：体温P：脉搏R：呼吸BP：血压O2sat：血氧饱和度WBC：白细胞计数RBC：红细胞计数Hb：血红蛋白Hct：红细胞压积临床护理常用缩写此外，临床护理中也有一些常用的缩写，例如：IV：静脉注射IM：肌肉注射SC：皮下注射PO：口服PR：直肠q4h：每4小时一次tid：一日三次bid：一日二次qd：一日一次常见病历记录错误时间错误记录时间不准确，或未按规定时间记录。内容错误记录内容不完整、不准确，或与实际情况不符。书写错误字迹潦草、涂改过多、错字漏字，影响病历的可读性。格式错误未按规范格式填写，如格式不统一、栏目缺失、项目填写错误。如何防范病历记录错误认真核对在书写病历前，应认真核对患者身份信息、住院号、病历号等，确保信息准确无误。规范书写严格按照病历书写规范，使用标准术语和缩写，并保持字迹工整、清晰易懂。避免使用非标准的缩写或方言词汇。及时更正若发现错误，应及时更正，并在更正处签字确认，并注明更正日期，保证病历记录的完整性和真实性。定期复核定期复核病历记录，检查是否存在错误或遗漏，并及时进行补充或更正，确保病历记录的完整性和准确性。病历书写案例分析1案例一错误记录:“患儿体温升高，精神状态不佳，给予退热药治疗，体温下降。”改进建议:应详细记录体温变化，如“患儿体温39.5℃，精神萎靡，给予布洛芬口服，体温下降至37.5℃。”2案例二错误记录:“患儿家长反映患儿夜间哭闹，给予安抚后症状缓解。”改进建议:应记录患儿哭闹的原因和具体表现，如“患儿家长反映患儿夜间哭闹，疑似肚子痛，给予热敷后症状缓解。”3案例三错误记录:“患儿家长反映患儿食欲不佳，给予少量流食。”改进建议:应详细记录患儿进食量和进食情况，如“患儿家长反映患儿食欲不佳，仅进食米汤50ml。”案例一一位两岁的女孩，因发热、咳嗽、呼吸急促就诊，经诊断为支气管炎。护理记录中记