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高危型HPV持续阳性人群应分流和管理2025

近年来，随着HPV检测技术的普及，越来越多的女性被筛查出高危型HPV阳性。然而，并非所有HPV阳性都会发展为宫颈癌，如何从众多阳性者中识别出真正的高危人群，并进行精准管理，成为摆在临床医生面前的一道难题。本文将从高危型HPV持续感染的疾病风险、拓展分型意义、阳性分流方法、管理方案等方面进行详细阐述，旨在为临床医生提供参考，帮助更多女性远离宫颈癌的威胁。

1、HR-HPV持续感染的疾病风险

高危型人乳头瘤病毒(HR-HPV)持续感染是导致子宫颈癌及癌前病变的主要原因。尽管大多数新发HPV感染会在5~10年内自行清除，但约10%会持续阳性并可能进展为癌前病变。2021年，WHO发布的子宫颈癌筛查及癌前病变治疗指南(第二版)以及我国国家卫生健康委对14种

HR-HPV型别(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、

58、59、66、68)进行核酸检测，但致癌型别的分类可能随新证据调整，如HPV66可能不再列为1类致癌型别。

HPV持续感染通常定义为6~12个月内两次检测同型别HPV阳性。研究表明，HR-HPV持续感染10年后，所有感染者均发展为CIN2+,且几乎都在6年内发生；而感染清除后无CIN2+病例。同型别持续感染者发展为

高级别病变的风险显著高于型别变化者，后者短期CIN3+风险为1.7%至20%,但仍高于HPV转阴者。因此，同型别持续感染者无论细胞学结果如何均应转诊阴道镜，型别变化者也推荐阴道镜检查。

2、HR-HPV拓展分型的意义

近年来，除HPV16/18型外，其他HR-HPV型别的感染也受到广泛关注。HPV检测包括不分型核酸检测(检测14种HR-HPV但不区分型别)和分型核酸检测(对14种HR-HPV进行部分或全分型，常见为HPV16/18型加其他12种HR-HPV检测)。

近期，美国阴道镜和宫颈病理学分会(ASCCP)提出了HPV拓展分型的草案，建议用于初筛、联合筛查或细胞学ASC-US分流，并将风险分为三类：

①高致癌风险的类型：HPV16、18,可导致70%的子宫颈鳞癌和85%的腺癌，CIN3+风险显著高于其他型别，建议直接转诊阴道镜；

②中等致癌风险类型：HPV45、33、58、31、52、35、39、68、51,导致28%子宫颈癌，建议通过细胞学或p16/Ki-67双重染色(DS)进行分流，若一年后HR-HPV仍阳性则转诊阴道镜；

③低致癌风险类型：HPV56、59、66,仅引起2%子宫颈癌，CIN3+风险较低，即使分流阳性也未达阴道镜指征，建议一年后随访，若HR-HPV仍阳性则转诊阴道镜。需注意的是，这一风险分层是否适用于中国人群，

仍需更多本土临床证据支持。

3、HR-HPV阳性分流方法进展

关于HR-HPV阳性人群的分流，本期发布的中国子宫颈癌筛查指南(二)将根据证据对现有分流方法进行推荐。目前，细胞学仍是HR-HPV分流的主要方法。基于“同等风险，同等管理”原则，HPV检测反映未来病变风险，而细胞学结果反映CIN2+的即刻风险，但其准确性依赖于高质量的子宫颈细胞学检查。

p16/Ki-67双重染色(DS)是一种基于细胞学的染色方法，已被FDA批准用于HPV初筛和联合筛查阳性人群的分流。DS通过检测HPV相关抑癌蛋白p16和细胞增殖标志物Ki-67,能更有效地识别癌前病变。国内外研究表明，DS在HPV初筛阳性人群中具有较好的分流和风险分层作用，且在灵敏度和特异度之间取得更好平衡。IMPACT研究显示，DS对HPV初筛阳性女性的分流在识别HSIL方面优于细胞学，且DS阴性者的HSIL累积风险显著低于细胞学分流策略。KPNC研究也表明，DS阳性者的CIN3+风险高于细胞学阳性者，并能显著降低阴道镜转诊率。

因此，推荐对HR-HPV不分型或非HPV16/18的其他12种HR-HPV阳性女性采用DS分流：若DS阳性，建议转诊阴道镜；若DS阴性，可一年后随访。

4、HR-HPV持续感染的管理

对于HR-HPV持续感染的女性，首先需排除下生殖道病变，重点检查子宫颈转化区、阴道穹窿，三型转化区感染者需排除宫颈管病变，免疫功能低下者需