艾滋病“三位一体”防治体系建设实施方案.docVIP

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艾滋病病毒感染者/病人

社区随访管理工作实施方案

为进一步贯彻落实《艾滋病防治条例》和《国务院关于进一步加强艾滋病防治工作的通知》（国发〔2010〕48号）精神，加强我市艾滋病病毒感染者/病人的随访管理，完善管理工作机制，提高工作质量，根据中国疾病预防控制机构性病艾滋病中心《艾滋病病毒感染者和艾滋病病人综合管理工作手册》和《第三轮艾滋病综合防治示范区五年规划》要求，特制定本方案。

一、目标及原则

按照“属地管理、明确职责、科学指导、稳步实施”的原则，充分发挥疾控机构、定点医院、基层医疗机构在艾滋病病毒感染者/病人随访管理工作中的作用，建立和完善我市艾滋病病毒感染者/病人社区随访管理工作模式，降低艾滋病病死率，提高感染者/病人的生存质量。

具体工作目标：

1、艾滋病感染者/病人防治知识知晓率达90%以上；

2、艾滋病病毒感染者/病人中，接受规范化随访检测比例达90%以上；

3、艾滋病病毒感染者/病人的配偶或固定性伴进行艾滋病病毒抗体检测比例达90%以上；

4、艾滋病病毒感染者/病人接受结核病检查比例达90%；

5、接受综合干预服务后的艾滋病病毒感染孕产妇艾滋病母婴传播率降低到4%以下；

6、符合治疗标准的艾滋病病毒感染者/病人接受抗病毒治疗比例达85%以上；

7、正在接受抗病毒治疗的病人完成病毒载量检测比例达90%以上；

7、艾滋病病毒感染者和病人接受抗病毒治疗持续12个月的比例达85%以上；

8、符合治疗条件的病人服用预防机会性感染药物比例达80%以上。

二、部门职责

（一）卫生计生行政部门

负责辖区内艾滋病病毒感染者/病人社区随访管理工作的组织、协调和考核工作，指定基层医疗机构作为责任单位，承担艾滋病病毒感染者/病人随访管理工作，明确任务指标、落实责任，并做好经费保障。

（二）疾病预防控制机构

负责对辖区内基层医疗机构开展艾滋病病毒感染者/病人随访管理工作进行技术指导、业务培训、督导评估。

（三）定点医院

承担辖区内艾滋病病毒感染者/病人的诊断、抗机会性感染、免费抗病毒治疗和治疗期间的随访管理，并及时收集相关信息上传客户端。市传染病医院除承担市属四区艾滋病病毒感染者/病人的治疗和治疗期间随访外，同时承担各辖市重症艾滋病患者的住院治疗，并为辖市定点医院提供技术指导与业务培训。

（四）基层医疗机构

指定专门人员作为随访责任人，负责对辖区内艾滋病病毒感染者/病人开展随访管理、病情监测、行为干预及转介服务等工作。

三、工作内容

（一）建立和完善工作机制

各辖市、区卫生计生行政部门要建立和完善疾控机构、定点医院和基层医疗机构“三位一体”的工作机制，明确部门职责，与基层医疗机构签订《随访责任书》（见附件1），并将艾滋病病毒感染者/病人社区随访管理工作纳入年度工作考核内容积极加以推进。

（二）加强业务培训

各地疾病预防控制机构组织对随访责任人进行培训，培训考核合格者，由疾病预防控制机构颁发培训合格证书。随访执行单位（该基层医疗机构）与随访责任人签署《随访责任书》（见附件2）。

（三）开展随访管理

1、对新发现的艾滋病病毒感染者/病人，由所在地疾病预防控制机构和基层医疗机构共同对病例进行阳性告知和首次随访，面对面核实个人信息。首次随访应在疫情网络直报后10个工作日内完成。对既往发现的艾滋病感染者/病人按照“科学指导、稳步实施”的原则，以“三见面”（疾病预防控制机构、基层医疗机构和艾滋病病毒感染者/病人）的形式进行病例交接，落实后续随访管理工作。

2、基层医疗机构与居住在辖区内的艾滋病病毒感染者/病人建立联系，为其建立个人随访档案，按照艾滋病病毒感染者每半年随访一次，艾滋病病人每3个月随访一次的频次定期开展随访管理，随访可采取预约患者到门诊见面、电话追踪和家庭访视等方式进行，每次随访应填写《个案随访表》，并及时归档。对已搬离本辖区的艾滋病病毒感染者/病人，要通过调查相关知情人询问其去向，上报当地疾病预防控制机构备案，避免发生失访现象。

3、《个案随访表》信息应进行网络填报，有网络报告权限的应及时上网填报，没有网络报告权限的应将《个案随访表》上报当地疾病预防控制机构，请其代为填报。

4、在随访管理过程中要动员艾滋病病毒感染者/病人每年至少进行一次结核病筛查（痰片或胸片），其密切接触者（主要包括阴性配偶或固定性伴）每年进行一次艾滋病抗体检测。

（四）开展病情监测

1、随访责任人要对艾滋病病毒感染者/病人按规定频次督促其至指定单位采集血液标本，进行CD4+T淋巴细胞和病毒载量检测，并将相关检测结果及时向患者本人反馈，同时，根据检测结果予以相应指导。

2、对已开始抗病毒治疗的艾滋病病毒感染者/病人进行督导服药，对在治疗过程中出现的副反应等情况，要及时给予相应处置或转诊。

3、如发现已报告的艾滋病病毒感染者发