临床抗心绞痛药物机制、适应症及用法用量.doc

临床抗心绞痛药物机制、适应症及用法用量

心绞痛可能是由于某种或多种机制联合引起的，包括冠脉阻塞、血管痉挛、微血管功能障碍等。应根据不同的机制采取不同的药物进行治疗，改善缺血，减轻症状，从而提高生活质量。目前一线药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，二线药物包括硝酸酯类、尼可地尔、伊伐布雷定、曲美他嗪。

β受体阻滞剂

通过抑制β受体，减慢房室传导，降低收缩力，减少心肌需氧量，缓解心绞痛症状或改善某些CCS患者的预后。用药后静息心率降至55~60次/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状可降至50次/min。

美托洛尔：普通片25~100mg,bid;缓释片47.5~190mg,bid。

比索洛尔：5~10mg,qd。

适用于①既往心肌梗死史，或合并LVEF下降的CCS患者，在患者可耐受的情况下，调整β受体阻滞剂剂量，使静息心率控制在50~60次/min。②心肌缺血面积较大(＞10%)且无症状的患者。③对LVEF40%的CCS患者，无论有无心肌梗死史，建议使用β受体阻滞剂，以降低MACE风险。④COPD患者可小心使用高度选择性的β1受体阻滞剂。

副作用：主要是疲劳、抑郁、心动过缓、房室传导阻滞、支气管痉挛、外周血管收缩、体位性低血压、勃起功能障碍和掩盖低血糖症状，应避免突然停药。如出现上述不良反应，可考虑应用钙通道阻滞剂或长效硝酸酯类药物，也可二者联用。

钙通道阻滞剂

通过引起冠脉和外周血管舒张以及降低心肌收缩力和心率来改善心绞痛症状。

二氢吡啶类

其对血管的选择性更好，适用于伴有高血压的心绞痛患者。短效的副作用相对较高，长效的副作用少。

硝苯地平：10~20mg,tid。

氨氯地平：5~10mg,qd。

左氨氯地平：2.5~5mg,qd。

非洛地平：普通片2.5~5mg,bid；缓释片5~10mg,qd。

非二氢吡啶类

包括维拉帕米、地尔硫?，可降低心率，常用于伴有心颤或房扑的心绞痛患者，也可用于变异性心绞痛患者。

维拉帕米：普通片40~80mg,tid；缓释片240mg,qd。

地尔硫?：普通片30~60mg,tid；缓释片90mg,qd。

硝酸酯类

可诱导全身血管扩张从而减少心肌需氧量和改善心肌灌注，缓解心绞痛。

①短效制剂可用于快速缓解劳力性心绞痛，或在已知会加重心绞痛的活动前5~10min预防使用。硝酸甘油可舌下含服，起效快。硝酸异山梨酯舌下含服起效稍慢，但效果更持久。

硝酸甘油：0.25~0.50mg/次，舌下含服，每5min可重复。

硝酸异山梨酯：预防心绞痛，口服5~10mg/次,2~3次/d。缓解症状，舌下5mg/次。

②长效制剂可用于心绞痛的长期治疗及预防，降低其发作的频率和程度。长期使用长效硝酸酯类可产生耐药性，建议有足够的无硝酸酯或低硝酸酯浓度期(通常10~14h间期)，以防止耐药。

单硝酸异山梨酯：普通片10~20mg,2~3次/d；缓释片40~60mg,qd。

副作用：常见的有低血压、头痛、面色潮红、心率反射性加快。禁用于肥厚型梗阻性心肌病、严重低血压、心动过速的患者中，禁止与cGMP特异的5型磷酸二酯酶选择性抑制剂(如:西地那非、伐地那非、他达那非)联用。

尼可地尔

其为烟酰胺的硝酸盐衍生物，刺激冠脉平滑肌细胞上ATP敏感性K+通道开放，扩张冠脉，抑制冠脉痉挛，从而缓解心绞痛。

适应症：长期使用可稳定冠脉斑块，主要适用于血管痉挛性心绞痛(变异性心绞痛)和慢性稳定型心绞痛，其药理作用与硝酸酯类相似，但与硝酸酯类无交叉耐药。

用法用量：5mg，tid。

伊伐布雷定

选择性抑制窦房结If通道，单纯降低心率，延长舒张期，改善灌注，不影响传导及收缩。剂量依赖性负变时效应在心率较高时更有效。

适应症：①可用于禁用或不能耐受β受体阻滞剂的窦性心律的CCS患者，也可与β受体阻滞剂联用。②可用于HFrEF患者在新四联药物控制不佳时，窦性心律且心率≥75次/分钟、NYHAⅡ～Ⅳ级的患者。③但不宜与非二氢吡啶类CCB联用。

用法用量：5~7.5mg,bid。≥75岁的应考虑2.5mg,bid起始剂量开始给药。

曲美他嗪

曲美他嗪的机制尚不清楚，可能是通过抑制脂肪酸代谢，促进葡萄糖有氧代谢途径，提高氧利用率。

适应症：可用作β受体阻带剂、钙通道阻滞剂、硝酸酯类药物能耐受时的替代治疗或辅助治疗与其联用。但不适用于心绞痛发作时的对症治疗。

用法用量：普通片20~60mg,tid；缓释剂35mg,bid。