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2023年病案管理控制指标第二季度总结与分析

**市**区人民医院第二季度出院病历份数为：8619份，其中甲级病历数占比99.73%，乙级病历数占比0.27%，丙级病历数占比0，十大安全控制指标中关于主诊断编码正确率为98.74%，较第一季度主诊断编码正确率98.67%有所增长，主诊断正确率为99.40%，符合科室制定的目标值，因东华系统4月无法统计首页、入院记录、出院记录及手术记录24小时完成情况，故第二季度缺此项统计。住院病案管理人员月均负担出院患者病历数663份，病案编码人员月均负担出院患者病历数2873份，CT/MRI检查记录符合率98.14%，病理检查记录符合率97.75%，细菌培养检查记录符合率93.62%，抗菌药物使用记录符合率99.87%，恶性肿瘤化学治疗记录符合率100%，手术相关记录完整率99.70%，植入物相关记录符合率99.64%，临床用血相关记录符合率100%，医师查房记录完整率100%，患者抢救记录及时完成率100%，出院患者病历2日归档率100%，出院患者病历归档完整率85.91%，主要手术填写正确率99.77%，主要手术编码正确率99.17%，不合理复制病历发生率0.12%，知情同意书规范签署率99.24%。

第二季度单项否决病历数

科室名称

消化内科

产科

呼吸与危重症医学

ICU

脊柱外科

泌尿外科

神经外科

份数

6

3

2

2

2

1

1

全院合计

17

占比

35.29%

16.67%

11.11%

11.11%

11.11%

5.56%

5.56%

另：临床各科室控制指标具体数据详见：2023年第二季度病案管理控制指标文件夹中。

分析：根据上述总结可见出院患者病历归档完整率85.91%，在所有指标中完成情况相对较差，其中产科79.47%，ICU72.41%,未达目标值（84%）。单项否决病历消化内科占比最高35.29%，建议：临床科室要提高对病历书写规范的认知，加强科室内部病历质量的质控，保证出院病历质量，提高归档病历内容完整率。

科别

归档病历内容完整的出院患者病历数（分子）

同期出院患者病历总数（分母）

出院患者病历归档完整率(%)

肝胆脾胰甲状腺外科

441

521

84.64%

创伤关节骨科

284

329

86.32%

消化内科

329

389

84.58%

呼吸与危重症医学科

452

533

84.80%

产科

418

526

79.47%

儿科

998

1117

89.35%

眼耳鼻咽喉科

405

474

85.44%

新生儿科

140

140

100.00%

急诊科

158

185

85.41%

重症医学科

42

58

72.41%

肿瘤科

453

530

85.47%

泌尿外科

328

382

85.86%

妇科

336

406

82.76%

心血管内分泌科

510

605

84.30%

神经内科

523

612

85.46%

感染科

268

311

86.17%

脊柱外科

154

179

86.03%

神经外科

114

137

83.21%

肾内科

212

242

87.60%

康复科

356

389

91.52%

中医科

217

244

88.93%

疼痛科

112

132

84.85%

老年医学科

155

178

87.08%

全院合计

7405

8619

85.91%