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病案归档流程管理的失效模式和效应分析报告

应用失效模式预防可避免性病案归档风险管理中的失误。

病案是医院管理中最为重要的信息资料，是医院必不可少的管理环节和重要信息库，是一个医院治疗成果和水平的重要体现。病案的归档是根据病案的标识（号码）将病案按一定的顺序进行系统性的排列、上架，以便能快速、容易地查阅和检索病案。从病案的回收到病案的归档，再到病案的供应这一过程，病案归档管理可能存在诸多断链风险。因此，于2023年07月开始运用失效模式和效应分析，降低病案流通过程中存在的风险，并采取积极有效的控制措施，以加强对病案归档风险的管理。

方法

成立小组

2023年07月，在赵**和余**两位科长的指导与组织下，成立了病案归档风险管理FMEA小组，包括病案管理科科长、病案回收管理员、病案质控员、病案编码员，共6人。工作经验丰富，且精通业务，具有优秀的分析技巧及沟通能力。并于7月25日将医课堂《医院如何进行各种风险识别的评价工作》中课程（三）p-FMEA推送至各位小组成员学习。

分析流程

将病案归档流程管理环节分为病案回收、病案质控、病案首页编码、病案整理和装订，病案借阅、病案归档六大环节，按照流程图的形式逐一分析每个环节中可能存在失效的子环节，对潜在的问题进行有效地预防。通过积极讨论，确定了A：病案回收、B：病案质控、E：病案借阅、F：病案归档这四个大流程存在失效的可能性，未形成病案归档流程的闭环管理，故有针对性的对以上四个流程的子流程再进行分析，讨论四个流程中的每一个步骤。

病案归档流程

A1：出院病历送到病案管理科A2：对出院病历进行核对、回收A3:抄病历袋F1：将病案按一定的顺序进行系统性的排列、上架

A1：出院病历送到病案管理科

A2：对出院病历进行核对、回收

A3:抄病历袋

F1：将病案按一定的顺序进行系统性的排列、上架

E1：本院在职有关医务人员办理相关借阅手续

并在规定的时间内归还

E2：病案科负责借阅登记

B1：病历催补

B2：医生修改催补病历

分析失效模型和影响因素

根据FMEA小组头脑风暴，讨论出两个流程每一个步骤的失效模式和潜在风险原因。制定病案归档流程失效模式调查表：

流程编号

流程名称

失效模式

潜在风险原因

A

病案回收

A3：抄病历袋

住院号抄错

B

病案质控

B2：医生修改催补病历

修改完未及时归还质控人员

私自带走未登记

E

病案借阅

F1：本院在职有关医务人员办理相关借阅手续

并在规定的时间内归还

私自借阅病案未登记或漏登

未及时归还

F2：病案科负责借阅登记

住院号登记错误

F

病案归档

F1：将病案按一定的顺序进行系统性的排列、上架

病案归档上错架

4.风险值（riskprioritynumber,RPN）计算方法及意义

RPN分别指严重度（S）、发生频率（O）和不易探测度（D）三方面的乘积，RPN=S*O*D，取值在1~1000之间。

4.1.严重度（S）：是指假如这个失效模式发生，伤害发生的可能性有多高。在1~10分之间选择一个分数，1表示“无影响”，而9-10表示“灾难性影响或终身伤害或死亡”，以病案为例，9-10分通常指的是指病案丢失。

4.2.发生频率（O）发生的可能性：是指这个失效模式发生的可能性有多高。可在1~10分之间选择一个分数，1表示“微少的几乎不存在”，而9-10表示“绝对会发生”。

4.3.侦测度（D）的可能性：是指假如这个失效模式发生，被侦测的可能性有多高。可在1~10分之间选择一个分数，1表示“绝对可以被探测到”，而9-10表示“几乎无法被探测到”。

4.4.等级标准（SOD评判标准）

严重度（S）评判标准分类描述

分值

描述

定义

1

无影响

受到影响但不明显

2-4

轻度严重

过程中受到轻微的影响

5-6

中度严重

过程中小部分不完整

7-8

极为严重

部分丢失

9-10

严重

丢失

发生频率（O）评判标准

分值

发生概率

描述

1

1/10000

≤1次/年

2-4

1/5000

1~≤4次/季

5-6

1/200

1~≤4次/月

7-8

1/100

1~≤7次/周

9-10

1/20

≥1次/天

探测度（D）评判标准

分值

等级

描述

1

罕见

发生后，当事者可及时发现

2-4

不太可能

发生后，至下一工作者可发现

5-6

有可能

发生后，最终执行者检查时可以发现

7-8

很可能

发生后，一段时间内可以发现

9-10

非常困难

原因几乎无法发现

4.5.RPN评分

组织病案归档流程风险管理FMEA小组成员对失效模式和潜在风险原因进行RPN打分。

6.评判结果

6.1.病案归档管理环节失效模式与潜在风险原因分析结果如下表：

流程编号

流程名称

潜在的失效

失效原因

严重度（S）

发生率（O）

侦测度（