出院病历问题.docxVIP

ICU出院病历数17份，缺陷催补数5份，总催补率29.41%，首页缺陷3份，首页缺陷催补率17.65%,单项否决病历0份，单项否决病历率0%，存在问题如下：

首页诊断、操作漏填，手术选择错。

病理未记录结果并分析，超30天住院缺讨论记录

管床医师对病历文书重要性认识不足，首页填写时未逐项核对

科室加强住院患者出院病历书写的管理；

督促管床医师及时正确完善病历书写；

科室每月定期抽查运行病历，必要时纳入每月KPI考核。

产科出院病历数169，缺陷催补数16，总催补率9.5%，首页缺陷数6，首页缺陷催补率3.6%。存在问题如下：

书存在问题

首页诊断前后不一致

首页操作漏填及操作顺序填错

附页评分错误

缺会诊单

缺医嘱单

重要检查结果无记录

完成首页后未核对诊断及手术操作；2、整完出院病历后未核对会诊单、医嘱单等

完成首页后核对诊断及手术操作；2、整完出院病历后核对会诊单、医嘱单等

注意首页质量，及病历的完整性

创伤关节骨科

出院病历总数108，缺陷催补数15，总催补率15.7%，首页缺陷数7，首页缺陷催补率6.5%。存在问题如下：

首页入院病情经常填错

病程复制粘贴

诊断前后不一

有会诊的缺会诊单

重要检查结果病程无记录

缺检查报告单

例书写内容太多，容易漏写相关病例内容

督促完善病例书写，加强病例自查

儿科出院病历数385份，缺陷催补数35份，总催补率9.09%，首页缺陷5份，首页缺陷催补率1.30%。出院录缺陷6份，催补率1.56%存在问题如下：

首页入院病情及离院方式错

出院录签字日期错

容易少心电图,DR，化验单，骨密度报告，入院录及出院录

出院病程不合理复制

体格检查与专科情况不一致

病程少修正诊断及依据

妇科出院病历数133，缺陷催补数22，总催补率16.5%，首页缺陷数8，首页缺陷催补率6%。存在问题如下：

449011沈**缺手术记录

首页入院病情填错

首页损伤因素空白

有植入物的附页未填

病程无修正诊断

重要检查病程无记录（病理）

1、完成首页后未核对相关内容；2、未及时修正诊断；3、病程中未记录重要检查

1、完成首页后及时核对相关内容；2、及时修正诊断；3、病程中及时记录重要检查

肝胆脾胰甲状腺外科出院病历数174，缺陷催补数27，总催补率15.52%，首页缺陷数6，首页缺陷催补率3.45%，出院小结缺陷催补数1，出院小结缺陷催补率0.57%，单线否决催补数2，单线否决催补率1.15%。

单项否决：

449017汤**首页少反面

449217柯**缺临时医嘱单

存在问题

1、首页诊断、操作填写不全

2、首页离院方式错

3、病历中缺VTE评分表，VTE评分无出院评分

4、手术记录一助，二助与麻醉单不一致

5、开了会诊，病历中经常缺会诊记录单

6、CT结果，病程未记录

7、辅助检查报告单血培养、病理缺失不全。

科室质控不到位；2.首页填写和病程记录书写不认真；3.麻醉记录单的手术一助、二助为申请手术时人员，未根据实际手术医师调整

1.加强科室病历质控；2.规范病程记录书写，重点为修正诊断和辅助检查结果记录；3.手术结束后和麻醉医师确认手术医师。

感染科出院病历数84份，缺陷催补数6份，总催补率7.14%，首页缺陷数2份，首页缺陷催补率2.38%，存在问题如下：

首页离院方式错，首页操作日期错。

2病程否认药敏，与首页不一致

少会诊单及心电图

1、经管医师书写病历不够认真仔细；2、办理出院病历粗心；3.质控病历存在盲区，下月重点关注首页、药敏、相关会诊单及检查单等。

加强科室医师病历书写的规范，利用晨交班反复多次强调病历书写的重要性。

拟进一步落实及优化科室三级质控。3、必要时纳入每月KPI考核。

首页缺陷已改善，持续完善缺页漏页项

呼吸与危重医学科出院病历数129份，缺陷催补数14份，总催补率10.85%，首页缺陷3份，首页缺陷催补率2.33%。单项否决病历0份，单项否决病历率0%，存在问题如下：

首页的入院病情出院病情填错，首页离院方式不符。

附页病理、会诊、输液、输血、(CT\MRI)辅助检查、培养应严格核对医嘱填写，及时打印报告单并病程记录结果及分析。

再评估表缺失，出院病程未明确下达出院。

出院记录医师签名日期不是当天。

医师工作忙，未认真整理病历；

质控医师未认真质控病历；

1.继续加强病历书写；

全面质控出院病历

急诊科出院病历数38，缺陷催补数6，总催补率15.8%，首页缺陷数4，首页缺陷催补率10.5%，出院小结缺陷催补数0，出院小结缺陷催补率0%

存在问题如下：

首页入院病情，主诊断错，病理号、切口等级漏填

出院病情评估表日期错（应在出院前评估）

附页CT未正确填写

VTE评估表经常未签名

管床医师对病历文书重要性认