腹膜透析治疗心力衰竭利尿剂抵抗患者的临床应用 .pdf

腹膜透析治疗心力衰竭利尿剂抵抗患者的临床应用

【摘要】心力衰竭(heatfailue,HF)目前有很多新的治疗方法，但利尿

剂抵抗的HF患者病情复杂、严重，其治疗具有一定挑战性。HF患者发生利尿剂

抵抗的主要机制为各种因素导致机体对利尿剂的反应降低、水钠潴留，腹膜透析

因其具有超滤、排钠、改善心功能、保护残余肾功能等优势是治疗HF利尿剂抵

抗患者的一种安全有效的选择。该文简介腹膜透析治疗HF利尿剂抵抗患者的理

论基础和临床实践，以期为临床提供指导。

【关键词】腹膜透析；心力衰竭；利尿药；心功能；肾功能

心力衰竭(heatfailue,HF)是严重的心血管事件，也是日益严峻的全

球公共卫生问题。全球HF的病例数量从1990年的3350万例增加到2017年的6

430万例，并在未来会继续上升［1］。尽管基于循证医学证据的治疗方法在不

断更新，但仍有许多HF患者最终进展到疾病晚期，晚期HF患者约占总HF患者

的1%〜10%,最终大多数患者因年龄和合并症等因素不适合进行长期机械循环支

持和心脏移植手术，因此指南通常推荐将其转诊至姑息治疗［2-3］o容量超负

荷是大多数慢性HF患者的标志，通常与利尿剂抵抗和肾功能不全有关，可使充

血性HF难以控制，并提示预后不良，最终治疗选择有限。在过去几十年里，腹

膜透析(peitonealdialysis,PD)治疗HF使患者的心功能分级改善，住院率

下降，生活质量提高，甚至病死率降低，得到了人们越来越多的关注。然而大多

数研究属于观察性研究，且患者病例数量有限，此外开始PD治疗的最佳时机和

受益最大的人群还不得而知。因此近年来PD治疗HF利尿剂抵抗患者的临床研究

越来越多，并同时发现了心肾获益的证据。本文简介了HF患者发生利尿剂抵抗

的主要机制，PD治疗HF利尿剂抵抗的靶点、优势及处方调整，以期为临床提供

指导。

一、HF利尿剂抵抗的定义及机制

利尿剂是缓解充血性HF的基础用药，其剂量应在早期和反复评估利尿剂反

应的基础上及时调整，以减轻充血性HF,在临床中祥利尿剂最为常用[4]。利

尿剂治疗的目的是清除体内多余的水和钠，因此尿量可以作为利尿剂反应的指标,

大剂量祥利尿剂可增加HF患者尿量、减轻体重、缓解呼吸困难及改善容量超负

荷。HF利尿剂抵抗定义为尽管利尿剂剂量充足且不断增加，但仍不能解除HF患

者的心脏充血，使用吠塞米＞80mg/d钠排泄量占过滤负荷的百分比低于0.2%,以

及在使用2次160mg/d吠塞米72h内钠排泄＜90mmol[5]o利尿剂抵抗在HF患

者中较为常见，在代偿性HF老年患者中发生率为21%,与病死率增加独立相关

[6]o使用祥利尿剂如吠塞米＞80mg/d或布美他尼＞2mg/d可显著增加HF患者的

病死率[7]。

HF利尿剂抵抗可能存在但不限于以下几种发病机制[7]:(1)药物释放

的药效学和药代动力学发生变化，包括吸收、分布、代谢变化，如口服利尿剂的

生物利用度可能因肠道吸收延迟而降低，从而导致利尿剂抵抗；(2)药物存在

相互作用，如与非隋体抗炎药联合作用，非带体抗炎药产生前列腺素抑制剂，从

而减少肾脏灌注，造成利尿剂抵抗[8]；(3)长期服用祥利尿剂减少髓祥环内

钠的重吸收，并导致更多的钠输送到远曲小管，使得这一区域的细胞肥大，最终

增加钠的重吸收，减少钠排出，称为“刹车现象。上述情况都会降低HF对祥

利尿剂的反应，这意味着需要增加祥利尿剂剂量才能获得适度的利尿量，当增加

剂量的祥利尿剂不能充分减轻HF患者的心脏充血时，建议与其他利尿剂(如嚏

嗪类药物、盐皮质激素受体拮抗剂、乙酰哇胺及钠葡萄糖协同转运体2抑制剂等）

联合使用［4］。HF患者使用大剂量利尿剂除了会出现利尿剂抵抗，还容易出现

电解质紊乱、肾脏缺血、肾损害加重等，使HF治疗变得更棘手。利尿剂抵抗是

一种常见的、多因素的临床挑战，需要创造性的、基于生理的解决方案［9］o

二、超滤是治疗HF患者利尿剂抵抗的重要靶点

除了使用利尿剂外，超滤是去除体内多余水和钠的最佳选择。在过去几十年

中，人们越来越关注超滤作为利尿剂的补充治疗，尤其是在发生利尿剂抵抗的H

F患者中，超滤可以通过血液透析（hemodialysis,HD）和PD来实现［10］。

使用体外循环的HD超滤通过半透膜（血液过滤器）和压力梯度将水分从血浆中

分离。PD是应用人体的腹膜进行液体交换，PD导管引入PD液进入