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隐蔽工程（基础浇制）签证记录表
工程名称：110kV喜乐线迁改工程
致：110kV喜乐线迁改工程工程业主项目部:
第/标段N3号基础，基础型号（A：DB4038;B：DB4038;C：DB4038;D：DB4038），降基面（－0.00m），(基础浇前、支模)签证工作已由业主代表检查合格。以下进行浇制工作，请现场监督检查。
A腿项目部专职质检员:施工队质检员:年月日
B腿项目部专职质检员:施工队质检员:年月日
C腿项目部专职质检员:施工队质检员:年月日
D腿项目部专职质检员:施工队质检员:年月日
以下内容由项目部质检员填写,业主代表现场检查签证
序号
监理检查内容
标准
检查结果(mm)
每罐材料用量（kg）
A
B
C
D
1
砼配合比（试配值）水泥、砂、石、水
强度：
C25
水泥：50
50
50
50
50
50
50
50
50
砂：73.5
74.5
76.2
75
76.4
73.8
78
74.3
74.6
石：180
181.2
182.4
180.7
180.5
182.1
181.4
182.3
180.8
水：23
23.6
24.3
23.9
24.5
23.8
24.2
24.5
23.5
2
坍落度
（试配值）（mm）
30-50
试配值：
30-50
40
35
45
40
35
40
40
45
45
35
45
40
3
搅拌、振
捣方式
机拌、机捣
机拌、机捣
机拌、机捣
机拌、机捣
机拌、机捣
A腿意见:
签字：
年月日
B腿意见:
签字：
年月日
C腿意见:
签字：
年月日
D腿意见:
签字：
年月日
隐蔽工程（基础浇制）签证记录表
工程名称：110kV喜乐线迁改工程
致：110kV喜乐线迁改工程工程业主项目部:
第/标段N4号基础，基础型号（A：DB4038;B：DB4038;C：DB4038;D：DB4038），降基面（－0.00m），(基础浇前、支模)签证工作已由业主代表检查合格。以下进行浇制工作，请现场监督检查。
A腿项目部专职质检员:施工队质检员:年月日
B腿项目部专职质检员:施工队质检员:年月日
C腿项目部专职质检员:施工队质检员:年月日
D腿项目部专职质检员:施工队质检员:年月日
以下内容由项目部质检员填写,业主代表现场检查签证
序号
监理检查内容
标准
检查结果(mm)
每罐材料用量（kg）
A
B
C
D
1
砼配合比（试配值）水泥、砂、石、水
强度：
C25
水泥：50
50
50
50
50
50
50
50
50
砂：73.5
72.8
74.2
73.2
74.4
74.8
75
73.3
73.6
石：180
180.2
181.4
181.7
185.5
183.1
181.6
182.8
181.8
水：23
24
23.3
22.5
23.5
23.8
23.2
23.5
24
2
坍落度
（试配值）（mm）
30-50
试配值：
30-50
35
40
40
45
40
45
45
40
45
35
45
40
3
搅拌、振
捣方式
机拌、机捣
机拌、机捣
机拌、机捣
机拌、机捣
机拌、机捣
A腿意见:
签字：
年月日
B腿意见:
签字：
年月日
C腿意见:
签字：
年月日
D腿意见:
签字：
年月日
隐蔽工程（基础浇制）签证记录表
工程名称：110kV喜乐线迁改工程
致：110kV喜乐线迁改工程工程业主项目部:
第/标段N5号基础，基础型号（A：TWJ2044;B：TWJ2049;C：WKJ5-20;D：TWJ2044），降基面（－0.00m），(基础浇前、支模)签证工作已由业主代表检查合格。以下进行浇制工作，请现场监督检查。
A腿项目部专职质检员:施工队质检员:年月日
B腿项目部专职质检员:
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