2023年第三次病案管理委员会会议纪要.docVIP

病案管理委员会

2023年第三次会议纪要

2023年7月20日，苏**副院长在门诊五楼会议室主持召开了医院2023年度第三次病案委员会议，会议应参加人员26人，列席20人，缺席6人。会议上总结了2023年4-6月病历检查情况，就门诊病历相关问题、术后转ICU是否请会诊(急诊绿色通道外）、请外院专家手术手术主刀及签名问题以及病案质量控制指标中有关手术的统计，进行了充分讨论，形成一致意见，相关内容纪要如下：

一、上次会议追踪：

交办日期

交办事项

责任人

执行情况

结案日

2023年6月9日

1、病历模板中（除首页、附页）病案号换住院号，体温单等取消登记号

信息科林**

部分完成

待结案

2023年6月9日

2、门诊病历中“转诊情况”由选填项设为必填项

信息科林**

未完成

待结案

二、本次会议内容：

1.第二季度门诊病历督导检查情况：

抽查门诊病历275份，涵盖：透析室、风湿免疫科、新生儿科、儿科、脊柱外科、产科、妇科、泌尿外科、创伤关节骨科、发热门诊、疼痛科、口腔科、普通内科、神经内科、神经外科、肝胆脾胰甲状腺外科、心血管内分泌科、皮肤科、眼耳鼻咽喉科、康复医学、中医科、感染性疾病科、肿瘤科、消化呼吸科、肛肠科、慢性病门诊、呼吸与危重症医学科、营养科等共29个科室。其中新生儿、产科、妇科、疼痛科的门诊病历相对完善，无明显问题。

其他科室主要存在以下问题：

存在问题

病历数

病历占比

病人基本信息不全

54

19.64%

过敏史未写

32

11.64%

是否转诊

56

20.36%

无处理意见

53

19.27%

现病史过于简单

45

16.36%

体格检查过于简单或无体格检查

57

20.73%

无辅助检查

39

14.18%

（2）新冠已纳入乙类乙管，但“流行病学史中”仍存在模板化的新冠相关内容：预防接种情况，赣通码、绿码情况等。

（3）慢性病复诊病人、肿瘤病人现病史过于简单，病程中应对记录服药情况，疗效等相关内容。

2.第二季度运行病历检查情况：

本季度检查运行病历书写规范共277份。其中包括科室：

肿瘤科、消化内科、肾内科、神经内科、心血管内分泌科、急诊科、ICU、儿科、新生儿科、肾内科、感染性疾病科、疼痛科、肝胆脾胰甲状腺外科、创伤关节骨科、脊柱外科、泌外科、神经外科、妇科、产科、康复、呼吸与危重症医学科、眼耳鼻咽喉科22个科室

其中入院录1份未及时完成，完成率99.63%，首次病程1份未及时完成，完成率99.63%，出院小结及时完成率100%，手术病历存在问题的有8份，其中缺手术记录的有6份。

缺陷项目

病历数

缺陷占比

24小时入院录未完成

1

1.92%

8小时首程未完成

1

1.92%

转入记录未完成

2

3.85%

手术记录未完成

6

11.54%

缺病程含术后病程

18

34.62%

三级查房未完善

24

46.15%

合计

52

100.00%

3.第二季度出院病历检查情况：

(1)检查第二季度出院病历份数为：8619份，其中甲级病历数占比99.73%，乙级病历数占比0.27%，丙级病历数占比0，十大安全控制指标中关于主诊断编码正确率为98.74%，较第一季度主诊断编码正确率98.67%有所增长，主诊断正确率为99.40%，符合科室制定的目标值。

(2)住院病案管理人员月均负担出院患者病历数205.21份，病案编码人员月均负担出院患者病历数957.67份，CT/MRI检查记录符合率87.32%，病理检查记录符合率85.78%，细菌培养检查记录符合率82.49%，抗菌药物使用记录符合率96.22%，恶性肿瘤化学治疗记录符合率100%，手术相关记录完整率99.75%，植入物相关记录符合率99.64%，临床用血相关记录符合率100%，医师查房记录完整率100%，患者抢救记录及时完成率100%，出院患者病历2日归档率100%，出院患者病历归档完整率85.98%，主要手术填写正确率99.49%，主要手术编码正确率98.99%，不合理复制病历发生率0.12%，知情同意书规范签署率99.70%。

病案管理质量控制指标（2021版）

项目

分子

分母

比例

一、住院病案管理人员月均负担出院患者病历数

8619

42

205.21

二、门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数

97796

6

16299.33

三、病案编码人员月均负担出院患者病历数

8619

9

957.67

四、入院记录24小时内完成率

8334

8619

96.69%

五、手术记录24小时内完成率

1958

1971

99.34%

六、出院记录24小时内完成率

8590

8619

99.66%

七、病案首页24小时内完成率

4566

8619

52.98%

八、CT/MRI检查记录符合率

3946

4519

87.32%

九、病理检查记