病案管理科2024年第一季度医疗质量考核分析报告.docVIP

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2023年第三季度病历督查分析报告

一、上期质量问题改进措施的追踪评价

（一）上季度门诊病历：共抽查门诊病历275份，病历缺陷频次336次，问题主要集中在体格检查过于简单或无体格检查，转诊情况、病人基本信息不全、无处理意见、现病史过于简单等，通过对患者基本信息、转诊情况、体格检查、处理意见等进行系统限制后。本季度共抽查病历467份，问题病历107份，病历缺陷频次141次，较上季度明显下降。

（二）上季度运行病历：共查运行病历书写规范271份，问题病历数96份，占比35.42%，病历缺陷频次52次。本季度共抽查运行病历462份，问题病历115份，占比28.89%，病历缺陷频次129次。本季度运行病历问题占比较上季度明显下降，本季度加大了病历内涵质控，故病历缺陷频次较上季度有所增加。

（三）病案管理质量控制指标：第二季度病案管理质量控制指标：病案首页24小时内完成率为52.98%。细菌培养检查记录符合率82.49%。第三季度病案管理质量控制指标：病案首页24小时内完成率为93.75%，已达标。细菌培养检查记录符合率86.41%，较上季度有算上升，但仍未达目标值。

二、本期病历督查内容、存在问题、原因分析、改进措施

2023年第三季度对外院专家会诊签名留样事项，门诊病历、运行病历、出院病历、不良事件首页诊断填写情况及护理文书进行了督查，并对临床自查，病历管理控制指标进行总结。

外院专家会诊签名留样事项

针对本院外请专家未在病历中留痕，存在病历缺陷问题。本季度对外院专家会诊签名留样事项进行了追踪随访，我院8-9月份共外请专家25人，目前有签名留样的是10人。

1.存在问题：

(1)部分科室外请专家未进行签名留样；

（2）部分科室未完全落实到位

2.原因分析：

（1）对本院外请专家流程不熟悉；

（2）未严格落实本院外请专家流程。

3.改进措施：

（1）将追踪结果反馈下发至临床科室；

（2）督促相关职能科室加强流程监管及监督。

4.督查具体情况如下：

科室

专家计数

专家签名计数

完成签名占比

创伤关节骨科

7

0

0.00%

感染性疾病科

1

0

0.00%

疼痛科

1

0

0.00%

心血管内分泌科

4

1

25.00%

脊柱外科

2

1

50.00%

消化内科

2

1

50.00%

重症医学科

2

1

50.00%

肝胆脾胰甲状腺外科

5

5

100.00%

神经外科

1

1

100.00%

总计

25

10

40.00%

门诊病历

本季度对加大了对门诊病历的督查力度，共抽查病历467份，问题病历107份，病历缺陷频次141次，较上季度明显下降。

存在问题：

患者基本信息、处理、流行病学史缺陷占比仍较大：

缺陷项目

缺陷频次

占比

处理

38

26.95%

基本信息

23

16.31%

流行病学史

19

13.48%

现病史

14

9.93%

月经史

14

9.93%

医师未签名

11

7.80%

既往史

9

6.38%

过敏史

7

4.96%

其他

6

4.26%

总结

141

100.00%

（2）仍使用新冠模板的科室：产科、创伤关节骨科、呼吸与危重症医学科、脊柱外科、皮肤科、神经内科、疼痛科、消化内科、心血管内分泌科、新生儿科。

2.原因分析：

既往建卡病人一般项目空缺较多，医生未补充填写；

科内质控未执行到位；

（3）临床医生工作量大，病历未及时完善。

3.改进措施：

（1）将存在的问题反馈回临床科室；

（2）加强科内质控。

4.各科室检查具体情况如下：

科别

7月检查数量

存在问题数量

比例

8月检查数量

存在问题数量

比例

9月检查数量

存在问题数量

比例

季度总计

问题季度总计

比例

康复科

6

1

16.67%

5

2

40.00%

7

6

85.71%

18

9

50.00%

疼痛科

6

3

50.00%

6

3

50.00%

6

3

50.00%

18

9

50.00%

皮肤科

5

0

0.00%

5

2

40.00%

5

5

100.00%

15

7

46.67%

肿瘤科

5

3

60.00%

5

1

20.00%

5

2

40.00%

15

6

40.00%

眼耳鼻咽喉科

8

2

25.00%

9

3

33.33%

9

5

55.56%

26

10

38.46%

泌尿外科

6

1

16.67%

6

3

50.00%

6

1

16.67%

18

5

27.78%

透析室

5

2

40.00%

5

2

40.00%

5

0

0.00%

15

4

26.67%

产科

7

2

28.57%

7

2

28.57%

5

1

20.00%

19

5

26.32%

创伤关节骨科

5

1

20.00%

6

2

33.33%

5

1

20.00%

16

4

25.00%

心血管内分泌科

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