糖尿病患者的心血管保护.ppt

**下面我们来看一下糖尿病患者的降脂治疗部分。**下面详细看一下有关心血管保护的第五条，就是有关降脂治疗的推荐意见。推荐意见包括对于40岁以上的糖尿病患者，或者是已经确诊有冠心病的患者都应该开始标准剂量的他汀类药物的治疗，对于20岁以上已经患有微量蛋白尿或者具有特别高危的人群来说也应该开始标准的他汀类药物的治疗。如果在使用他汀类药物时，尽管LDL胆固醇已经控制的很理想，但是甘油三脂的水平如果已经超过2.3mmol/l的时候建议加用非诺贝特。如果血脂没有达标的话，还可以考虑加用其他的降脂药物。降脂目标值推荐为LDL胆固醇小于2.5mmol/l，甘油三脂小于2.3mmol/l，高密度脂蛋白胆固醇大于1.0mmol/l。**这个推荐意见是基于下列循证医学的基础：在非糖尿病人群中进行的RCTs研究；在大型糖尿病人群中进行的RCTs研究；HPS心脏保护研究；CARDS阿托伐他汀糖尿病合作研究。**此幻灯显示的是CARE研究的糖尿病亚组分析，显示糖尿病患者从普拉固治疗中的获益，至少与无糖尿病的患者相当。**这些是亚太地区2型糖尿病工作组对于亚太地区的血脂控制做出过推荐意见。与IDF全球指南的推荐意见在有关血脂控制方面是相同的。**Diabcare-Asia研究的2000多名患者的治疗当中，我们可以看到血脂的控制还是很不理想，与指南的要求有很大的差距。**有关阿司匹林在白色人种的益处已得到很好的证实，但是在其他人种中这个方面的资料还非常欠缺。所以IDF指南中，推荐对于西太区的人来说，可能阿司匹林的使用也是合适的，但是首要条件是要血压达到良好控制。**Steno-2研究中我们看到，对多重危险因素进行全面的强化治疗和一般治疗，前者的心血管的主要终点可以减少50%。**同样是Steno-2研究，我们可以看到在对于微血管并发症，强化治疗组也获得了良好的效果。**香港的这项研究中有一组病人接受一个非常全面的治疗，这个全面的有目标的治疗包括有医生护士还有其他人员共同参与一个整体的治疗管理小组，这些病人以前都没有心血管疾病或者肾脏的疾病。对病人一共随访了将近9年。在这9年中，如果是接受整个团队管理的，进行强化治疗的病人，9年以后90%以上的人可以存活，但是另外一队只接受传统治疗的病人，9年以后只有70%存活，两组之间有非常显著的统计学差异。因此指南中非常强调要对糖尿病患者进行全面的多重危险因素的控制，这样才能减少心血管的风险。**在这张图上看到的是IDF有关糖尿病患者各项危险因素的控制目标。**最后我们来看一下糖尿病患者的血压控制。**这张图上显示的是美国NHANESIII研究，可以看到在糖尿病患者当中，大约60%到70%的患者是伴有高血压的。Reference:GeissLS,RolkaDB,EngelgauMM.ElevatedbloodpressureamongU.S.adultswithdiabetes,1988-1994.AmJPrevMed.2002;22(1):42-48.**在MRFIT研究中可以看到糖尿病伴高血压患者的死亡率或者心血管事件的发生率，要显著高于单纯高血压患者。如在收缩压是140－160mmHg之间时，单纯高血压患者的心血管事件或者死亡的发生率只有2.5‰，但是在糖尿病伴高血压患者当中可以达到10‰。**亚洲太平洋协作队列研究对比了心血管死亡在亚洲人群和澳大利亚人群中的情况。在亚洲人群心血管死亡的发生率曲线更为陡峭，说明同等水平的血压升高，在亚洲人群中带来的危害更大。另外造成心血管死亡的原因也是有所不同。澳大利亚的心血管死亡主要是由缺血性心脏病造成的，但是在亚裔人群中主要是由中风造成的。**UKPDS研究发现血压的升高不仅对于大血管病并发症是非常重要，而且对于微血管的并发症也是非常重要。可以看到心梗的发生情况以及微血管病发生的情况都是随着血压的上升而不断的增加。**对于糖尿病的患者来说，血压的控制不仅是可以减少其大血管病并发症，也可以减少视网膜病变和肾脏病变等。**我们已经有大量的研究证据可以证明，控制血压可以改善预后。**目前现有的关于血压控制研究是各有不同的。有的研究是一个活性药物和安慰剂的比较，有的是不同制剂之间的比较，有的研究比较的是强化治疗和一般治疗之间的关系，也有的研究比较的是糖尿病患者和非糖尿病患者。另外评价的终点指标也是有所不同的，有的采用替代终点，比如说蛋白尿和GFR，有的用的是主要的事件终点，比如说心血管疾病和肾脏事件。**从上述系列的研究当中，我们可以得出两个主要的结论：第一个是用任何药物降低血压均