电子病历书写规范课件.pptVIP

电子病历书写标准护理部

2025/2/27熊江艳2学习内容体温单的书写标准电子病历使用标准危重护理记录单的书写标准一般护理记录单的书写标准长期医嘱及临时医嘱的执行标准医嘱查对方法打印及要求

2025/2/27熊江艳3体温单用蓝黑水笔填写“日期〞栏，每页第一日应写年、月、日，如2021年7月16日第二日以后写月、日，如7月17日体温单第二页写月、日，如7月21日

2025/2/27熊江艳4体温单新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次，连续三天。体温在38.5℃以上者〔腋温〕，每4小时测量一次;体温在38.4-37.5℃或体温低于35℃，每日测量3次至正常三天。一般患者每天测体温、脉搏、呼吸一次，记录在12：00，并询问24小时大便次数〔前一天7：00~当日7：00，以便和24小时出入量吻合〕。

2025/2/27熊江艳5体温单

2025/2/27熊江艳6体温单

2025/2/27熊江艳7体温单1、行药物降温、物理降温30分钟后测得的体温划在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与降温前体温相连。2、当脉搏与体温重叠在一起，先划体温符号，再将脉搏符号套画在外。患者体温突然上升或下降应予立即复测后记录。体温不升划到35℃不再使用“体温不升〞字样记录。

2025/2/27熊江艳8体温单患者应外出进行诊疗活动及请假等原因未测体温，原那么上应补测，无法补测的，在35-36℃之间用红笔纵写“外出〞“请假〞，前后两次体温断开不连接。患者离院请假应经同意并签字，假条帖在体温单反面。我院目前使用的是自动离院责任书

2025/2/27熊江艳9体温单脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以红圈表示；假设需记录脉搏短拙图，那么于心率与脉率之间用红笔斜线填满。相邻两次脉搏和心率均用红线相连。请科室注意绘制脉搏短拙的体温单！

2025/2/27熊江艳10体温单呼吸次数的记录：每分钟呼吸次数用阿拉伯数字记录在相应的时间格内，相邻两次呼吸次数的记录要上下错开。蓝墨水笔书写。填写呼吸次数先下后上。

电子病历

2025/2/27熊江艳12电子病历选用字体：宋体五号时间选择：均用24小时制页码：需要手工填写打印：16K纸，提倡单面打印〔可双面打印〕，但是对于一本病历要求打印一致。危重护理记录单和一般护理记录单均要求满一页必须打印。

2025/2/27熊江艳13电子病历

2025/2/27熊江艳14电子病历签名：每次记录必须用电子签名。打印护理记录单后，经过本人审核后在原电子签名前方手工签上全名。原那么上需要本人签名，假设因特殊情况需要立即归档的病历，那么有科室指定的上级护士审阅签名。新增横向危重护理记录单有一栏复核签名。

2025/2/27熊江艳15电子病历修改：打印出来审核时发现错误，可用红笔划两横，在上方写上正确的，在下方用红笔签上全名及日期。修改权限者：护士长、上级护士、护士本人。每页修改不超过3处，每处不超过3字。假设修改的地方过多，可用护士长的“审阅〞权限在电子档上修改好后再打印。

2025/2/27熊江艳16关于危重护理记录单下周一新病人启用横向危重护理记录单新增内容：有创血压、中心静脉压、瞳孔、神志使用范围：同纵向的危重护理记录单

危重患者护理记录

2025/2/27熊江艳18使用范围

2025/2/27熊江艳19格式要求

2025/2/27熊江艳20格式要求两种记录单交换使用时，起止时间均要有文字说明，并在记录当页使用空格填满，以免再次使用危重护理记录单时出现不同日期在同一页。假设在某次记录的文字较多，打印时可能有缺字现象，可预览后将缺损的记录新增一个界面填写。两次书写可使用同一个创立时间。操作方法：

2025/2/27熊江艳21内容要求首次护理记录需写在首项，模版为：患者根本资料——入院情况——何时通知某医生——入院症见——给予的治疗护理手段——入院宣教。首次护理记录必须放在首项。

2025/2/27熊江艳22内容要求

2025/2/27熊江艳23内容要求记录要求简单明了，在表格里出现的内容不需要重复记录，如生命体征、输液等。如“送药到口〞，“续滴30滴/分〞“泵入10滴/分〞或“泵人10gtt/min〞“输液完毕，无不良反响〞“液体通畅〞“诉胸闷，予吸氧2L/分〞

2025/2/27熊江艳24内容要求护士接班后记录接班时观察到的病情，交班时交代观察重点即可，不需要写回忆性的记录

2025/2/27熊江艳25内容要求患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。记录常规检查时，重点记录专科阳性结果，并有相应的护理措施。如：心电图示：房颤心律120次/分，嘱患者卧床，予持续吸氧。

2025/2/27熊江艳26内容要求24小时出入量：记录输液时先记录液体再记录药物，可在一格内记录，如要填写5%G