医学资料 中医护理文件书写 学习课件.pptVIP

五、护理记录单护理记录单是护理运用护理程序的方法，为病人实施护理措施的记录，内容包括病人的护理诊断。护士所采取的护理措施后病人的反应等。其格式采取PIO记录方式。六、健康教育单健康教育单的内容是指护士对所负责的病人进行健康教育的记录，具体包括入院须知、病区环境、医护人员情况、所患疾病的病因、各种检查、治疗、手术前后的目的、注意事项、自我保健、饮食的出院指导等。七、出院评估单出院评估是指病人在住院期间，护士按护理程序对病人实施整体护理全过程的效果评价和总结。以保证健康护理的连续性、完整性、增加病人的自我保护能力，提高生活质量，其内容包括出院评估。健康教育、出院指导等三部分。出院评估时护士按护理程序对病人进行护理活动的概括记录，包括评估住院期间共提出护理诊断几个，有效解决几个及现存护理问题。健康教育是指护士在护理工作中对病人进行的有关基本知识。自我保健知识、健康的生活习惯、心理健康等方面的教育和指导工作。出院指导是护士针对病人现状在生活习惯、休息、功能锻炼、药物治疗及复查等方面进行指导。谢谢观赏6.每班护士在交班前须将本班病人病情和护理记录1次，以便下一班护士能全面了解和掌握病人情况。7.病人出院或死亡后应归入病案保存五、病室报告病室报告（交班报告）是由值班护士针对值班期间病室情况及病人病情动态变化等书写的书面交班报告，也是向一下班护理交待的工作重点。通过阅读病室报告，接班者可了解病室全天工作动态，病人的身心状况、继续观察的问题和实施的护理措施。（一）交班内容1.出院、转出、死亡病人注明离开时间病房时间，转出病人注明转往何院、何科；死亡病人注明抢救过程及死亡时间。2.新入院或转入的病人应报告入科时间病人主诉、主要症状、体征、既往史、过敏史、存在护理问题、给予的治疗和护理措施及效果等。3·危重病人应报告病人生命体征、神志、病情动态、特效的抢救治疗、护理措施及其效果、护理注意点等。4·已手术病人应报告施行何种麻醉、何种手术、手术经过、清醒时间、回病室后情况；如生命体征，切口敷料有无渗血，是否已排尿、排气，各种引流管是否及通畅及引流液情况，输液、输血及镇痛药的应用等。5.预手术、预检查和待行特殊治疗的病人应报告须注意的事项、术前用药和准备情况等。6.产妇应报告产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露等情况。7.老年、小儿生活不能自理的病人应报告生活护理情况，如口腔护理。褥疮护理及饮食护理等。还应报告上述病人的心理状态和需要接班者重点观察项目及完成的事项；应根据不同的病人有所测重地书写具体内容；晚夜间记录注明病人睡眠情况。（二）书写顺序1.用蓝钢笔填写眉栏各项病室、日期、时间病人总数、入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危、死亡人数。2.根据下列顺序按床号先后书写报告先写离开病室的病人（出院、转出、死亡），再写进入病室的病人（入院、转入），最后写本班重点病人（手术、分娩、危重）。(三)、书写要求1.应在经常巡视和了解病情的基础上书写。2.书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。3.字迹清楚，不随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写。填写时，先写床号、姓名、诊断；后报告体温、脉搏、呼吸、血压，并注明测量时间；再简要记录病情、治疗和护理等情况。要突出中医特色，运用中西医学术描述病情。5.对新入院、转入、手术、分娩病人，在诊断的下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重病人作红色标记“※”或用红笔注明“危”6.写完后，注明页数并签全名。二、中医整体护理病历的书写中医整体护理病历是现代护理观和中医理论指导下，应用辩证施护原则和现代护理程序方法，对病人实施整体护理完整记录。护理病历的书写过程是护士收集基本资料、提出护理问题、制订护理计划的过程。中医整理护理病历包括病人入院评估表、护理诊断/健康问题单，护理计划单、护理记录单、健康教育单及出院评估单等7种护理表格。护理病历以蓝钢笔书写，要求自己清楚，页面整洁，各项内容填写齐全，符合护理文件书写的一般规律。一、入院评估表入院评估表，用于对新入院病人进行初步的护理评估，并通过评估找出病人的健康问题，确立护理诊断二、住院评估表住院评估表是为及时。全面掌握病人在住院期间的情况，护士对其分管的病人进行评估的记录，以利提出新的护理问题，及时采取相应的葫芦措施，可视病情确定每班。每天或数天评估一次，评估内