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住院病案首页填写规范培训

丨主讲人：徐默默丨

目录

目录

CONTENTS

发展背景

病案首页规范化填写

首页数据问题及建议

主要诊断选择与编码

发展背景

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核工业417医院

发展背景—背景1—公立医院绩效考核

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加强组织领导，要充分认识做好三级公立医院绩效考核工作的重要意义，充分发挥绩效考核“指挥棒”作用。

明确部门职责分工。落实病案首页、疾病分类编码、手术操作编码、医学名词术语

“四统一”要求。

国家中医药局负责组织实施三级公立中医医院绩效考核工作。

发展背景—背景1—公立医院绩效考核

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文本标题三

公立医院发展规划、重大项目立项、财政投入、经费核拨、绩效工资总量核定、医保政策调整

重要依据

紧密结合

医院评审评价、国家医学中心和区域医疗中心建设、各项评优评先工作

重要参考

选拔任用公立医院党组织书记、院长和领导班子成员

考核结果应用

发展背景—背景1—公立医院绩效考核

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按照《意见》要求，国家卫生健康委、国家中医药局联合相关部门，根据三级公立医院绩效考核国家监测指标数据，对全国2398家三级公立医院开展了监测分析，并形成三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况。

发展背景—背景1—公立医院绩效考核

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按照《意见》要求，全国共计533家三级公立中医类医院参加2018年度绩效考核工作，国家中医药管理局对34个国家绩效考核监测指标进行了分析。

发展背景—背景1—公立医院绩效考核

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公立医院绩效考核指标体系

发展背景—背景1—公立医院绩效考核

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三级公立中医医院绩效考核指标体系

包含一级指标4个、二级指标14个、三级指标66个（定量61个，定性5个）

来源于病案首页信息的6个指标，由国家卫生健康委医院质量监测系统负责采集，国家病案管理质量控制中心、国家DRG质控中心联合实施质量控制和分析；

出院患者中药饮片使用率▲以中医为主治疗的出院患者比例▲

I类切口手术部位感染率▲住院手术患者围手术期中医治疗比例▲

出院患者使用中医非药物疗法比例▲手术患者并发症发生率▲

发展背景—背景2—DRGs付费

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国家医保局财政部国家卫生健康委国家中医药局2019年6月5日

《关于印发按DRGs付费国家试点城市名单的通知》

第一批:西安（交大一附院、陕西省人民医院、西安市红会医院、西安市第四医院、北方医院、唐城医院）

确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费

我院已进入第二批DRGs付费试点医院。

发展背景—背景2—DRGs付费

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病案首页规范化填写

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核工业417医院

病案首页规范化填写—参考文件

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国卫办医发〔2016〕24号

《住院病案首页数据填写质量规范》《住院病案首页数据质量管理与控制指标》

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医疗机构信息

患者信息

住院过程信息

费用信息

备用增加项目

诊疗信息

病案首页规范化填写—填写规范—基本要求

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明确首页信息结构与职责划分

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第一章：基本要求

第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。

第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。

第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。

第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。

使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。

病案首页规范化填写—填写规范—基本要求

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病案首页规范化填写—填写规范—基本要求

检查项目

项目

患者基本信息

医疗付费方式、健康卡号、病案号、住院次数

患者姓名，性别，出生日期，年龄（不足1周岁年龄），新生儿入院体重，新生儿出生体重），民族、职业、婚姻、身份证号（证件类型、号码）

出生地，籍贯，户口地址、邮编，现住址、邮编、电话，工作单位、地址、邮编、电话，联系人、关系、地址、邮编、电话

住院过程信息

入院途径

入院时情况

入院时间、出院时间

入院科别、转科科别、出院科别

住院天数

离院方式

死亡患者尸检

是否有31天内再住院计划

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病案首页规范化填写—首页部分项目填写

检查项目

项目

诊疗

信息

门（急）诊诊断、门（急）诊诊断疾病编码，

入院诊断名称、入院诊断编码、入院后确诊日期

出院主要诊断、编码，其他诊断、编码，入院病情，出院情况

损伤（中毒）外部原因、编码

病理诊断、病理诊断编码、病理号（附页增加2个）

主要手术或操作名称、编码，其他手术或操作名称、编码，手