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跨境医疗保险产品设计及服务规范

1范围

本文件规定了跨境医疗保险的产品设计要求、服务要求、服务质量的综合监督、控制、评价、改进，并描述了产品设计相应的证实方法。

本文件适用于粤港澳大湾区内的跨境医疗保险的产品设计和服务，其他类型跨境医疗保险的产品设计和服务参照使用。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其必威体育精装版版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB/T2261.1个人基本信息分类与代码第1部分:人的性别代码

GB/T2261.2个人基本信息分类与代码第2部分:婚姻状况代码

GB/T2659.1世界各国和地区及其行政区划名称代码第1部分:国家和地区代码

GB/T2260中华人民共和国行政区划代码

GB/T3304中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码

GB/T4658学历代码

GB/T22080信息技术安全技术信息安全管理体系要求

GB/T35274数据安全技术大数据服务安全能力要求

GB/T36687保险术语

GA/T2000.37公安信息代码第37部分:血型代码

WS/T364.3卫生健康信息数据元值域代码第3部分:人口学及社会经济学特征WS/T364.15卫生健康信息数据元值域代码第15部分:卫生健康人员

3术语和定义

GB/T36687界定的以及下列术语和定义适用于本文件。

3.1

跨境医疗保险cross-bordermedicalinsurance

在不同的国家或地区之间就医问诊和理赔结算的医疗保险。

3.2

直付directbilling

被保险人在接受医疗服务时，由保险人根据保险合同的约定直接向医疗机构支付相应的医疗费用

的服务。

4产品设计要求4,1数据交换

4.1.1基本要求

数据要素的内容和质量应满足保险产品设计的需要，数据处理者应建立数据安全管理制度，个人信息和药品代码规则、机构接口应与行业主管部门监管平台一致。

4.1.2数据要素和质量

数据要素应至少包括下列内容：

a)被保险人个人基本信息；

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b)病历信息；

c)处方信息；

d)诊断信息；

e)档案信息；

f)渠道信息；

g)医疗机构基本信息；

h)医疗机构通讯信息；

i)医疗机构医护信息。

4.1.3个人基本信息数据集参数

个人信息代码应符附录A的规定。

4.1.4数据安全

4.1.4.1数据处理者向境外提供数据前，应识别数据类型和预估数据跨境流通规模，申报数据出境安全评估、与境外接收方订立个人信息出境标准合同或者通过个人信息保护认证，规范数据跨境流通，或与已获批数据跨境备案的机构签订合作协议，在获得个人客户授权的前提下，由已获批备案的机构作为个人信息处理者，进行数据的跨境传输。

4.1.4.2数据处理者应评估数据跨境流通风险，重点评估数据出境的目的、范围、方式、数据规模和种类、境外接收方的责任和管理措施等，建立风险清单，制定应急预案，并定期组织应急演练，确保数据跨境流通安全。

4.1.4.3保护健康医疗数据时可采取的安全措施可参照GB/T39725。

4.1.4.4数据传输时不应明文传输，应对数据加密，端到端应有授权认证机制；整个数据传输应基于安全套接层（SSL）协议下进行，数据接收方应对SSL证书做安全校验。

4.1.4.5数据存储时重要数据应做异地同步备份，或者数据存储的高可用方案。敏感数据应做加密存储，宜做分布式存储。

4.1.4.6重要数据的操作应做三权分立，操作记录日志应留存不少于6个月，敏感数据操作时应做鉴

权确认。

4.1.4.7数据存储及操作对应的业务系统应符合GB/T22080的规定。

4.2定价方法

4.2.1基本要求

4.2.1.1保险人应对目标市场中的目标客户群体进行市场调研和分析，包括目标客户群体的收入和消费水平、需求偏好，以及市面上跨境保险产品的保费、保障范围、免赔额、报销比例等。

4.2.1.2保险定价应至少考虑以下因素：

a)索赔总额；

b)经营成本；

c)地域差异；

d)业务量差异；

e)医疗通胀；

f)等待期；

g)免赔额；

h)续保率或失效率；

i)安全余量。

4.2.2成本导向定价法

4.2.2.1保险人应以普通大众为目标客户群体，为被保险人提供基本的跨境医疗保险保障。

4.2.2.2保