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广西医科大学在校大学生口腔专业与非口腔专业

口腔健康状况调查问卷

亲爱的同学：

您好，我们是全科医学院的学生，为了了解我校在校大学生的口腔健康问题，并希望从中得出一些结论，我们组织了本次问卷调查。问卷是不记名的，您的认真填写将为我们提供最好的信息，望您能够如实填写此份问卷。

我们承诺此次问卷仅供学习研究，不对外公布，非常感谢您的支持与合作！

全科医学院2010级27班

2012年3月14日

填答说明：

填答问卷时请独立完成，不要与他人商量。选项没有正确答案，请根据您的实际情况在每题后面的括弧内填上选项。

一般情况

年级性别专业）

家乡所在地

A、城市B县城C、乡镇D、村庄

3、您的父母最高学历为：

A、本科及其以上B、大专或中专C、初中以及高中D、小学E、其他

口腔卫生习惯

1、您一天刷几次牙？()

A、一次B、两次C、三次或三次以上D、从不

2、您是否饭后漱口？()

A、偶尔B、经常C、从不

3、你平时早上什么时间刷牙？（）

A、早餐前B、早餐后C、不刷

4、晚上睡前刷牙吗？

A、常规刷B、偶尔刷C、从不刷

5、你每次刷牙花费时间大概是（）

A、几十秒B、少于3分钟C、超过3分钟

6、你常规刷牙的主要方式是（）

A、垂直方向(牙刷顺着牙齿生长方向上下刷)

B、水平方向（牙刷以拉锯式横向来回刷）

C、旋转方式（旋转手腕带动牙刷来回刷）

D、不清楚，没有规律

7、你多久更换牙刷？（）

A、一个月B、两个月C、三个月D、只要牙刷没坏就从不更换

8、购买牙刷时是否会特别选择牙刷类型？（）

A、否B、是

9、你是否使用牙签？()

A、偶尔B、经常C、从来不用

10、你是否使用牙线？（）

A、偶尔B、经常C、从不

11、以下哪些口腔问题曾经困扰过您？()

A、牙齿发黄B、牙龈出血C、口腔异味???D、有蛀牙???E、牙痛?F、没有

12、如果您有口腔异味您会选择什么办法来解决？（）

A、使用漱口水、口香糖、口腔清新剂等口腔相关产品B、认真刷牙或者清洁舌苔C、到医院就诊

13、您大概多长时间会去医院检查牙齿？()

A、三个月B、六个月C、一年D、一年以上E、从不

14、如果您有口腔问题，您觉得是哪些原因造成的？()

A、没有足够的口腔保健知识???B、爱吃甜食、刷牙不认真??

C、牙齿本身不是很好D、其他原因

15、您有几颗蛀牙？（）

A、一颗B、二颗C、三颗及以上D、没有E、不清楚

16、如果你发现有虫牙，你会怎么处理？（）

A、不理会B、痛了再说C、马上看牙医

17、你的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的？

A、电视/广播???????B、报刊/杂志/科普读物???????C、家人、朋友????????D、医院宣传栏????E、口腔医护人员??????F、社区健康教育活动???????G、学校????????H、以上都没有

18、关于口腔健康问题，您比较想了解哪些方面的知识？

?A、刷牙的正确方法???????B、如何解决口腔异味的问题???????C、洗牙????D、食物与口腔健康????????????E、其他

19、您每年会花费多少钱用于口腔健康？

A、小于10元B、10-50C、50-100D、大于100

20、您认为牙齿的健康和美观是否对您的生活、工作起着比较重要的影响

A、没有影响B、有一点影响D、有比较重要的影响

21、如果您的牙齿不美观，您是否愿意花费比较多（费用大于2000以上）的钱进行口腔美容？

A、不愿意B、会考虑C、当然愿意

22、您认为是否有必要有个人的牙科医生进行家庭的口腔卫生保健？

A、没有必要B、可以考虑C、非常必要

调查人员时间年月日核查人员