病案管理科2023年第一季度医疗质量考核分析报告.docVIP

PAGE

PAGE1

2023年第一季度病历督查分析报告

一、上期质量问题改进措施的追踪评价

（一）上季度门诊病历病人基本信息不全38份，占比27.74%，过敏史未写55份，占比40.15%，是否转诊未填选36份，占比26.28%，本季度病人基本信息不全17份，占比12.98%，过敏史未写35份，占比26.72%，是否转诊未填选10份，占比7.63%，各数据明显下降，整改有成效；

（二）上季度运行病历：未完成三级查房21份，首次病程2份未完成，手术病历：无术前讨论或术前讨论未完善的9份，其中普外科未完成三级查房病历数：5份，占比23.81%，无手术记录或手术记录未完善4份，占比44.45%，泌尿外科未完成三级查房病历数：4份，占比19.05%，创伤关节骨科未完成三级查房病历数：2份，占比9.52%，无手术记录或手术记录未完善4份，占比44.45%，本季度运行病历：未完成三级查房病历数有15份，首次病程全部完成，手术病历：无手术记录或手术记录未完善5份，其中肝胆脾胰甲状腺未完成三级查房病历数有1份，占比6.67%，无手术记录或手术记录未完善2份，占比40%，较上期均有下降，泌尿外科本期三级查房及手术记录均及时完成，较上期明显整改有成效，创伤关节骨科病历数有1份，占比6.67%，无手术记录或手术记录未完善2份，占比40%较上期均有下降；上期不

（三）不良事件首页诊断：

上期不良事件首页漏填率16.07%，本期16%，均达目标值。

二、本期病历督查内容、存在问题、原因分析、改进措施

2023年第一季度仍就门诊病历、运行病历、不良事件首页诊断进行督查，并对临床自查、书写规范质量达基本要求，病历管理控制指标进行总结。

门诊病历

1.存在问题：

(1)病人基本信息不全17份，占比12.98%

(2).过敏史未写35份，占比26.72%

(3).是否转诊未填选10份，占比7.63%

(4).无处理意见10份，占比7.63%

(5).现病史过于简单，慢性病复诊病历未写疾病演变过程，用药治疗效果11份，占比8.39%

(6).体格检查过于简单或无体格检查4，占比3.05%

(7).无辅助检查13，占比9.92%

2.原因分析：

（1）未仔细填写每一个门诊病历项目

（2）未开药病人未写处理意见

（3）对复诊及慢性病病人未仔细询问病史及在家服药情况

（4）科室对门诊病历缺乏自查

3.改进措施：

（1）病案管理科将存在的问题反馈回临床科室

（2）门诊医生认真书写每一个项目

（二）运行病历

1.存在问题：

（1）未完善三级查房的病历数有16份，日常病历未及时书写的24份（不包括手术相关的病程）

（2）手术病历存在的问题：无术前小结或术前讨论（包括未完善）的病历数5份，占比41.66%，无手术记录或手术记录未完善5份，占比41.66%，无术前、术后病程记录的（包括术后首次病程、术后查房记录）9份，占比75%.（此处占比指各小类问题在手术病历存在问题的病历12份中的百分比）

(3)医生输血记录未及时完成的1份，会诊记录未完成的2份。

临床运行病历内容完整率（抽查）

科室名称

肿瘤

肾内

新生儿

产科

疼痛

脊柱

完整率（%）

100

100

100

100

100

80

科室名称

ICU

妇科

神外

泌外

神内

创骨

完整率（%）

60

60

60

60

60

60

科室名称

心内

儿科

急诊

五官

消化

呼吸

完整率（%）

60

60

40

40

20

20

科室名称

康复

感染

普外

完整率（%）

20

0

0

2.原因分析：

医生病历书写不及时

科内质控未执行到位

3.改进措施：

（1）病案管理科将存在的问题反馈回临床科室

（2）临床医生认真及时记录病程

（三）不良事件首页诊断漏填率

1.存在问题：

本季度全院需在首页体现诊断的不良事件共报75起，其中63起在首页诊断中有体现，占比84%，首页漏诊断率16%，其中药物引起的不良事件有29起，占比39.19%，压疮33起，压疮占比为44.59%，蛛网膜下腔出血1起，术后出血2起，静脉炎2起，颅内感染2起，术后切口愈后不良2起，术后切口愈后不良1起，死亡1起，剖宫产后出院再出血1起，摔跤致骨折1起。

一月不良事件漏填诊断

科别

不良事件首

页未诊断（分子）

不良事件需首

页诊断（分母）

不良事件漏填诊断百分比（%）

普外科

0

2

0

创伤关节骨科

0

2

0

呼吸内科

0

3

0

产科

0

1

0

眼耳鼻咽喉科

0

1

0

ICU科

0

1

0

肿瘤科

2

6

33.33%

妇科

0

1

0

神经内科

0

1

脊柱外科

2

3

66.67%

神经外科

0

1

0

肾内科

0

1

0

全院合计

4

23

17.39%

二月不良事件漏填诊断

科别

不良事件首