病案管理科季度质量检查分析报告.docxVIP

2023年第四季度医疗质量考核情况分析报告

上期质量问题改进措施的追踪评价

上季度门诊病历:共检查病历474份，问题病历107份，占比22.57%，病历缺陷频次141次，病案管理科通过加强科室质控，并将检查结果及时反馈给相关临床科室，要求整改。本季度共抽查病历450份，存在书写缺陷病历131份，占比29%，病历缺陷频次142次，部分科室门诊病历质量改进，病历缺陷率下降科室有：呼吸与危重症医学科由16.67%下降为0、新生儿科由21.05%下降为0、消化内科由23.08%下降为0、儿科由13.33%下降为6.67%、肾内科由20.00%下降为13.33%、心血管内分泌科由25.00%下降为16.67%、疼痛科由50.00%下降为16.67%，其他科室病历缺陷率无下降，需持续监管。

（二）上季度运行病历：运行病历共462份，存在问题的病历共115份，占比24.89%。存在入院记录/病程记录内容错误或缺失，缺病程记录，首页问题缺陷等问题，通过检查将存在的问题反馈回临床科室，要求临床科室整改、临床医生认真及时记录病程、加强院科两级督导，以上问题有部分改善.因本季度加大了对不合理复制粘贴的检查力度，本季度共抽查运行病历457份，存在书写缺陷病历124份，占比27.13%，其中妇科、产科改进明显，心血管内分泌科、肿瘤科、重症医学科、神经内科有一定改善，其他科室病历缺陷率无下降，需持续监管。

（三）上季度病案管理质量控制指标：病案管理质量控制指标的27项中，指标8.CT/MRI检查记录符合率91.09%、指标9.病理检查记录符合率89.56%、指标10.细菌培养检查记录符合率86.41%，通过在东华系统设置出院提醒弹窗和加强院科两级督导检查后，本季度指标8.CT/MRI检查记录符合率由91.09%提高至96.87%，指标9.病理检查记录符合率由89.56%提高至95.83%，整改有效，已达目标值；指标10.细菌培养检查记录符合率由86.41%提高至92.95%，整改有效，但仍未达目标值，需继续监管。

二、本期病历督查内容、存在问题、原因分析、改进措施

本季度对全院门诊病历、运行病历、出院病历、护理文书进行了督查，并对临床自查，针对三甲创评现场检查发现的拷贝现象进行专项督导，并对病历管理控制指标进行总结。

门诊病历

本季度共抽查病历450份，涵盖科室全院共30个科室(诊室）部门存在书写缺陷病历131份，占比29%，病历缺陷频次142次，病历缺陷率下降科室有：呼吸与危重症医学科由16.67%下降为0、新生儿科由21.05%下降为0、消化内科由23.08%下降为0、儿科由13.33%下降为6.67%、肾内科由20.00%下降为13.33%、心血管内分泌科由25.00%下降为16.67%、疼痛科由50.00%下降为16.67%，其他科室病历缺陷率无下降

存在问题

缺“处理”缺陷较多，仍有基本信息不全等缺陷。

缺陷项目

缺陷频次

占比

处理

67

47.18%

新冠模板

22

15.49%

地址

20

14.08%

身份证

10

7.04%

无签名

7

4.92%

月经史

6

4.23%

转诊未填

5

3.52%

体格检查

4

2.82%%

过敏史

1

0.70%

总结

142

100.00%

10月

11月

12月

总计

检查病历数

144

144

162

450

存在问题病历数

51

49

31

131

问题占比

35.42%

34%

19.14%

29.11%

2.原因分析：

（1）部分医师对门诊病历完整性的重要性认识不足，科室监管不足。

（2）部分科室未及时更新门诊病历模板。

（3）未及时书写处理，较多直接办理住院患者未写处理。

3.改进措施

（1）临床科室加强法律意识和自我保护意识，重视门诊病历书写，加强门诊电子病历书写管理；

(2)针对门诊病人办理住院后无填写处理意见问题，要求相关医师在病人办理住院后完善处理意见；

(3)信息系统录入患者基本信息不全者，门诊医生要手工录入补全。

4.各科室检查具体情况如下：

科别

10月检查数量

存在问题数量

比例

11月检查数量

存在问题数量

比例

12月检查数量

存在问题数量

比例

季度总计

问题季度总计

比例

康复科

7

5

71.43%

7

3

42.86%

7

5

71.43%

21

13

61.90%

疼痛科

6

1

16.67%

6

1

16.67%

6

1

16.67%

18

3

16.67%

皮肤内科

5

1

20.00%

2

2

100.00%

4

0

0.00%

11

3

27.27%

肿瘤科

5

2

40.00%

5

3

60.00%

5

0

0.00%

15

5

33.33%

眼耳鼻咽喉科

9

3

33.33%

7

3

42.86%

7

2

28.57%

23

8

34.78%