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目录

TOC\o1-3\h\u22612病案管理科工作职责 2

24167病历质量监控管理规定 3

29211病区病历交接制度 5

23980病历回收制度 6

7582病历借阅制度 7

12743病案（病历）封存、启封制度 9

9604病案管理委员会工作制度 11

29973住院病历安全管理规定 12

5050病案库房管理制度 13

9903病案保护及信息安全制度 14

7250病案归档上架制度 16

**市**区人民医院文件

文件名称

病案管理科工作职责

发文日期

2023年5月30日

文件编号

1019-Ⅲ-0004

版本

002

相关条款

无

发文科室

病案管理科

目的

为了加强和完善我院病案管理科的监控与管理,特制定本制度。

定义

无

制订依据

《病历书写与管理基本规范》（2022年版）。

适用范围

病案管理科。

条款

贯彻落实国家相关法律法规、规章规范、标准等，定期向医院病案管理委员会汇报工作，并执行委员会决议。

制定并落实病案科（室）管理制度、工作流程和岗位职责。

负责门（急）诊病案和住院病案管理工作，包括门（急）诊病案和住院病案的编号、回收、整理、归档、借阅、复制、封存、启封、保管存储、质量监控、病案编码（编目）、住院病案首页数据审核、查询检索等，满足患者、医务人员、医院管理及卫生行政部门、医保部门等对病案的需求。

按照行政部门要求及医院需求，使用并动态维护疾病、手术操作编码字典库。

依法依规收集病案统计数据，及时、准确报送上级卫生行政部门规定的各种病案数据及统计报表，定期提供相关医疗统计分析报告。

负责审核病案中的各种病历纸张、表格内容是否符合医院要求。

加强业务知识学习，积极参加病案专业继续教育，不断提高病案管理水平。

定期对制度、流程落实情况及工作质量（如编码准确率、病案回收率等）进行检查，汇总、通报病案管理中的缺陷与不足，应用质量管理工具对存在的问题与缺陷进行改进，持续提高病案管理质量和效率。

定期与服务对象进行沟通、调研，指导、满足其需求。

完成主管部门交办的其他工作。

相关文件

无

附件

无

**市**区人民医院文件

文件名称

病历质量监控管理规定

发文日期

2023年5月30日

文件编号

1019-Ⅲ-0005

版本

002

相关条款

三级医院评审标准（2020年版）**省实施细则2.2.42.3

发文科室

病案管理科

目的

为了加强和完善我院病案质量的监控与管理,更好的迎接等级医院评审工作，修订《病历质量监控管理规定》。

定义

病案质量反映了医院的管理水平,反映了医护人员的业务能力、责任心和工作态度。病案质量是医疗质量的基础。

制订依据

《病历书写基本规范》

《住院病历书写质量评价标准》

三级医院评审标准（2020年版）**省实施细则2.2.42.3。

适用范围

全院病历质量监控管理。

条款

病案管理组织

院级组织：医院病案管理委员会。

科级组织：科室病历质控小组,由各临床科室的科主任、护士长、诊疗小组长、质控医师和质控护士组成。

医院病案管理委员会办公室设在病案管理科，具体实施病案管理委员会管理的日常工作。

质量管理流程

诊疗组和科室病历质控小组严把科室病历质量关

诊疗组医师在接诊治疗，书写医疗文书及整理病案资料时，应严格遵照原卫生部下发的《病历书写基本规范》有关要求，病历书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则,可靠反映疾病特点和治疗效果。

科室病历质控小组成员对科室病历质量进行经常性监管，对所有的出院病案进行严格检查、审阅，不符合要求的要责令医师补充或修改，医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。经审阅合格的病历，质控医师签名、科主任签字，以示负责。

病案管理科负责运行病历和门诊病历的监管

病案管理科原则上每月对运行病历、门诊病历进行一次进行抽查监控，汇总发现的问题并反馈给相关科室，追踪整改效果，达到及时发现问题，改正错误，杜绝医疗安全隐患。

病案管理科完成出院病历的终末质控

病案管理科质控人员每天检查临床科室回收的出院病历，依据《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评价标准》等对每份出院病历的首页及病历内容客观性、完整性、及时性及规范性进行检查，发现首页错误及病历书写缺陷并将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师，通知负责医师尽快修正，限时在允许范围内予以完善、纠正。

质量管理科采取抽查的方式不定期检查病历质量，并纳入科室医疗质量考核。

病案管理委员会

每季度至少召开一次会议，对病历质控和病案管理方面的问题进行专题研究，将有关内容提交医院质量与安全管理委员审议。

相关文件

无

附件