社区SOAP病历规范书写.pptx

SOAP病历的规范书写新浦社区卫生服务中心索妍2024.10.22

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病历的定义和形式病历的形式数字影像图形★病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。文字连云港市第一人民医院

病历的用途1医治的合法性23质量管理教育和培训4连云港市第一人民医院研究

病历的用途5公共卫生67政策制定卫生服务管理8连云港市第一人民医院结算/财务/费用补偿

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POMR连云港市第一人民医院★20世纪初（1907年）创立了以一个病人为一个文件夹的以病人为中心的病历，并在1920年要求必须在病历中记录一组规定的最基本数据，它是现代病历的基本框架。★20世纪60年代，美国家庭医生LawrenceWeed改进了病历的结构，他提出以问题为导向的病历结构POMR(ProblemOrientedMedicalRecord)，全科医疗中健康档案采用POMR,内容：病人的基础资料、问题目录、问题描述（采用SOAP形式）、病程流程表。

POMR健康档案的建立流程连云港市第一人民医院

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全科SOAP病历SOAP是个人健康档案的核心部分连云港市第一人民医院体现了全方位全过程综合的连续的协调的服务体现了以人为本以健康为中心的管理

全科SOAP病历连云港市第一人民医院SOAP形式是大多数国家病历书写的程序。SOAP(Subjective-Objective-Assessment-Plan)，在ICPC基层医疗国际分类中,用来组织结构化的社区医疗病历的一个准则。S:(subjectivedata)患者的主观资料O:(objectivedata)患者的客观资料A:(assessment)对健康问题评估P:(plan)对问题的处理计划

全科SOAP病历充分体现以人为本,以健康为中心的管理,体现了医生的伦理法律责任。SOAP以问题为导向；反映病人的生理、心理、行为和社会各方面的情况；反映未分化疾病和慢性病的进展情况；SOAP优势连云港市第一人民医院

全科SOAP病历为什么全科使用SOAP病历全科诊疗方式不单纯是治疗疾病，以病史+体格检查+诊断+治疗为主的病历格式不能完全反映全科诊疗的内容在基层医疗管理病人的过程中,会涉及病人健康问题的诸多方面,如家庭问题、社会和心理问题等,不仅限于传统意义上单系统的疾病SOAP是个人健康档案的核心部分,为全科医生进行全方位、全过程，综合的、连续的、协调的服务提供记录空间和备查依据。123连云港市第一人民医院

全科SOAP病历连云港市第一人民医院SOAP格式能较好的体现全科诊疗思维SOAP内容专科病历SOAP病历主观资料（S）主诉单一问题可多个问题现病史只关注疾病本身关注人的管理个人史简单涵盖面广客观资料（O）真实资料体格检查、辅助检查除外专科病历内容，还有心理行为评估评价（A）诊断、鉴别诊断生理问题，对疾病做单一评价生理、心理、社会问题的综合评价计划（P）诊疗计划生物诊疗个体化方案，患教，随访管理计划

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全科SOAP病历书写p SOAP病历规范书写内容n S:(subjectivedata) 患者的主观资料主诉现病史既往史家族史生活方式1.初期未分化（未明确诊断）的疾病例：头晕头痛一个月，加重一周连云港市第一人民医院2.已经明确诊断的慢性病 一种慢病单发例：发现血压升高5年 或 发现血糖升高3年3. 二种及以