重症颅脑外伤病例讨论.ppt

心脏功能的评估体力劳动者，发病前能正常工作既往病史不详，可能有高血压、糖尿病心电监测：房颤缺乏其他客观依据估计患者发病前心功能分级Ⅰ-II级第31页，共57页，星期日，2025年，2月5日肾功能不全的原因糖尿病（40%）√高血压（27%）√慢性肾小球肾炎（13%）囊性肾病（3.5%）间质性肾炎（4%）其他（12%）第32页，共57页，星期日，2025年，2月5日肾功能损害分期病史不详（高血压、糖尿病？）血肌酐427μmol/L，血尿素氮19mmol/L，酸中毒肾功能不全失代偿期（氮质血症期）第33页，共57页，星期日，2025年，2月5日该患者低血钾的原因发病前有无口服利尿剂（抗高血压治疗）？高颅压导致呕吐利尿剂和脱水剂的使用导致多尿引起钾丢失高糖引起无氧代谢增加，细胞内酸中毒，细胞外钾内流颅脑损伤后大量儿茶酚胺释放,产生?2肾上腺素能物质,刺激Na+-K+ATP酶,使血钾转入细胞内引起低血钾，该作用是引起低血钾的主要原因第34页，共57页，星期日，2025年，2月5日颅脑损伤患者其他电解质的变化抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）、脑性盐耗综合征（CSWS）是发生低钠血症的可能因素。创伤性头部损伤以后镁离子稳态将发生变化，低镁血症会引起心律失常、癫痫发作及神经激惹症。第35页，共57页，星期日，2025年，2月5日抗利尿激素异常分泌综合症（SIADH)颅脑损伤?ADH分泌增多?水重吸收?尿量??水潴留?血液稀释性低钠血钠?130mmol/L可以出现意识模糊、抽搐、或昏迷，重者可以瘫痪、惊厥或死亡诊断：低血钠（?130mmol/L)高尿钠(?80mmol/L)低血渗(?270mOsm/kg.H2O)高容量高尿渗第36页，共57页，星期日，2025年，2月5日脑性盐耗综合症(CSMS)ANP异常增高?尿钠排出?出现血浆ANP值与钠平衡呈负相关临床表现与SIADH相似，区别在于后者低血钠伴血容量增加,多出现在珠网膜下腔出血的病人临床特征：低钠血症、容积收缩和高尿钠浓度（50mmol/L）三联症第37页，共57页，星期日，2025年，2月5日急诊手术的风险急性特重型颅脑损伤内环境紊乱心律失常肾功能不全ASAⅣE第38页，共57页，星期日，2025年，2月5日如果病情允许术前还需何种检查尿常规，尿酮体眼底检查糖化血红蛋白超声心动图颅内压测定第39页，共57页，星期日，2025年，2月5日术前应作何准备尽快完善必要的检查术前降颅压处理（甘露醇、钻孔减压）纠正电解质及酸碱失衡向科领导及院总值班报危重病例第40页，共57页，星期日，2025年，2月5日关于重症颅脑外伤病例讨论第1页，共57页，星期日，2025年，2月5日急性重型颅脑损伤是神经外科常见的危重症之一，其病情复杂，病死率及致残率高，治疗难度大，特别是对颅内高压危象的患者，必须分秒必争，挽救患者生命，否则会丧失抢救时机。第2页，共57页，星期日，2025年，2月5日颅内压颅腔内容物对颅腔壁产生的压力正常人颅内压平卧位时约为10mmHg颅内高压﹥15mmHg﹥20mmHg降颅压治疗﹥30mmHg预后不良，升至50-90mmHg则救治极难第3页，共57页，星期日，2025年，2月5日颅内压的生理调节脑脊液（10%）脑血流量（5-10%）:脑灌注压（MAP-ICP）/血管阻力影响因素：血压、PaO2、PaCO2、代谢需求量等脑组织（80-85%）：脑容积与颅容积之间仅有8-10%的空隙第4页，共57页，星期日，2025年，2月5日病史患者男，47岁，因“脑出血、颅内血肿、脑疝”拟行颅内血肿清除，去骨瓣减压术。患者于发病当日9AM被发现晕倒于室内，呼之不应，送至我院急诊，既往病史不详。就诊时血压170/110mmHg,初步诊断为“脑出血、颅内血肿、脑疝”，予甘露醇降颅压处理。11:30AM请麻醉科会诊，欲急诊手术。第5页，共57页，星期日，2025年，2月5日术前查体神志不清，呼之不应，刺激不能睁眼，肢体伸展性活动，左侧瞳孔4mm，右侧瞳孔6mm，双瞳孔直接间接对光反射（-），双巴氏征（+）。BP140/100mmHg，HR89次/分，心脏听诊律不齐，触诊脉搏短绌，心电示波提示持续房颤。自主呼吸约25次/分钟，听诊双肺呼吸音粗，未闻干湿啰音，吸氧下SPO2100%。第6页，