脑瘫并癫痫儿童便秘病例观察表有答案.docx

脑瘫并癫痫儿童便秘病例观察表[复制]

1.填表人[填空题]

_________________________________

2.填表日期：_________年______月?_______日[填空题]

3.编码序号（样本编号）[填空题]*

_________________________________

4.请问，您本次是对该患儿的第几次问卷填报[单选题]*

○第一次（干预前）

○第二次（干预1周）

○第三次（干预2周）

○第四次（干预6个月

○第五次（停用1个月）

5.患儿姓名??[填空题]

_________________________________