鉴别诊断急性胸痛的诊断和处理.ppt

（二）病理生理改变1.血流动力学改变：肺血流受损＞25%-30%，MPAP可略升高，肺血流受损＞40%-50%，右心室充盈压增加，心脏指数下降，MPAP可达40mmHg；肺血管床面积堵塞50-70%，可出现持续性肺动脉高压；堵塞达85%可致猝死。第62页，共120页，星期日，2025年，2月5日2. 呼吸功能改变：（1）较大的肺栓塞可以引起反射性支气管痉挛。（2）栓塞后肺泡表面活性物质减少。（3）栓塞后形成死腔样通气，不能进行气体交换,导致低氧血症,最低可达44mmHg。低碳酸血症和碱血症(呼吸性)。第63页，共120页，星期日，2025年，2月5日3. 右心功能不全：肺血管阻力↑→肺动脉压↑→右心室后负↑→右室壁张力↑→右室扩张和功能不全。第64页，共120页，星期日，2025年，2月5日四.临床表现肺栓塞的临床表现多种多样，实际上是一较广的临床谱，所见主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的状态。第65页，共120页，星期日，2025年，2月5日但基本上有五个临床征候群：1. 猝死2. 急性肺心病：突然呼吸困难，濒死感，紫绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷，突然栓塞2个肺叶以上的患者。3. 肺梗死：突然呼吸困难、胸痛、咯血胸膜摩擦音或胸腔积液。不能解释的呼吸困难：梗塞面积较小，是提示死腔增加的唯一症状。5. 慢性反复性肺血栓栓塞第66页，共120页，星期日，2025年，2月5日（一）肺栓塞的常见症状1．呼吸困难：最常见，约占84-90%，尤以活动后明显，静息下缓解。2．胸痛：约占70%，突然发生，多与呼吸有关，呼吸时加重。3．咯血：提示肺梗死的症状，多在24小时内发生。4．惊恐：发生率55%，与胸痛或低氧血症有关。5．咳嗽：约占37%，干咳或少痰。6．晕厥：约占13%，主要原因是大块肺栓塞（堵塞血管在50%以上）引起的脑供血不全。7.腹痛：可能与膈肌刺激或肠缺血有关。第67页，共120页，星期日，2025年，2月5日（一）体格检查1．一般检查：低热，占肺栓塞的43%，持续一周。70%有呼吸频率加快，＞20次/分有诊断意义。2．心血管体征：53%有肺动脉第二音亢进。颈静脉充盈，搏动增强，肺栓塞重要的体征。肝脏增大，肝颈反流征和下肢浮肿。第68页，共120页，星期日，2025年，2月5日3．呼吸系统体征：病变部位叩诊浊音，肺野可闻哮鸣音和干湿性罗音（15%）；90%的栓子来源于深静脉血栓形成，DVT被认为是肺栓塞的标志。第69页，共120页，星期日，2025年，2月5日4．实验室检查：（1）化验检查：血浆D-二聚体测定,其敏感性在90%以上,＜500mg/L提示无急性肺栓塞，有排除诊断的价值。（2）动脉血氧检查：肺血管床堵塞15-20%即可出现血氧分压下降，PaO2＜80mmHg者发生率为88%，12%患者血氧正常，76%有低氧血症，93%有低碳酸血症。第70页，共120页，星期日，2025年，2月5日（3）心电图：肺栓塞的心电图无特异性改变。较有意义的是SIQⅢTⅢ改变。TV1-4倒置，类似冠状T。（4）X线检查：①胸片：急性肺栓塞患者约80%胸部X线不正常。常见有浸润或梗死阴影。②肺动脉造影：是唯一可靠的方法（金标准），小到3mm的栓子也可确定。检查致残率1%，死亡率0.01-0.5%。③螺旋CT和电子束CT：可直接显示肺血管，后者可显示肺段血管。第71页，共120页，星期日，2025年，2月5日（4）超声心动图检查：间接或直接提示肺栓塞的存在。是有意义的检查方法。①间接征象：右心室扩张（71-100%）；右肺动脉内径增加（72%）；左室径变小（38%）。②直接征象：右心血栓，分为活动、不活动两类。活动：蛇样运动的组织98%发生在肺栓塞。不活动：无蒂及致密的组织，40%发生栓塞。第72页，共120页，星期日，2025年，2月5日（5）放射性核素扫描：