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科室质量与安全管理小组活动记录（2022年7月）

活动时间：2022、9、8主持人：孟**记录人：林**

一、上次存在问题整改结果：

上个存在问题：1、继续加强学生规范教学，查对制度、手卫生、报告书写规范性落实到位。

2、科室低年资医生需要加强理论知识学习，碰到疑难问题需要请高年资医生会诊，高年资医生会诊需要上手操作机器，多角度综合诊断。

3、加强科室疑难病例的随访，人人参与，筛选有意义的病例总结分析，举一反三。

整改结果：1、杨**、乐**对手卫生、查对制度作了相应培训，书写报告规范在带教过程落实。

2、规范了科室的会诊，会诊医生通常会上手操作提成诊断意见，请上级医生会诊报告由上级医生审核。

3、继续规范带教，教导学生落实核查制度、手卫生等，继续指导学生规范报告书写，并带教学生上机操作。

二、1、上月质控指标情况反馈：

1．上个月工作量数据：超声总检查人数、门急诊检查人次、住院检查人次、体检检查人次

2.超声医学科2022指标

科室质控指标目录

质控员

7月份实际得分

1.超声报告阳性率≥70%

70%

2.超声诊断与手术符合率≥80%

94%

3.24小时提供超声检查服务100%

100%

4.超声科危急值通报率100%

80%

5.超声报告书写合格率≥95%

100%

6.乳腺疾病超声报告BI-RADS分类率100%

100%

7.乳腺BI-RADS5类超声诊断准确性≥90%

100%

8.胎儿重大致死性畸形在超声筛查中的检出率100%

胎儿重大致死性畸形无

9.超声介入相关主要并发症发生率≤6%

0%

超声医学科质控各项指标完成均较好。

不良事件例数及分析:无

3、医疗纠纷与投诉例数及分析：无

4、科室随访情况：

5、疑难病例讨论：

腹部包块汇报人杨**，

姓名傅吓莲性别女年龄53

主诉下腹痛1天

现病史去年开始自觉右下腹有包块，偶有疼痛，未曾诊治，疼痛可自行缓解。今晨7时突然出现下腹部剧烈疼痛，伴恶心、里急后重，曾排大便3次，至我院门诊就诊。超声检查：子宫：宫体前位，肌层回声均匀，内膜厚3mm，居中，宫腔内节育器位置正常。CDFI：子宫内未见异常血流信号。宫颈内未见明显占位。子宫左侧探及一大小约96x88x78mm低回声团，与子宫关系密切，CDFI于其内探及少许血流信号。

双侧附件区：双侧附件未探及。

右下腹腹腔可见一范围约18×7mm无回声区。

脐右侧探及一大小约95x70mm的实质不均质回声团，边界尚清，CDFI于其内未探及明显血流信号。

根据病史图像特点血流分部分析来源，可以借助超声造影判断血流情况分析良恶性。

6、科室业务学习：宫腔粘连汇报人杨**

宫腔粘连，指因宫腔手术操作或因放射、感染造成子宫内膜基底层破坏，引起子宫腔部分或全部粘连。诊断要点：

病史2、多切面连续扫查3、结合纵横切面综合判断

4、检查最佳时期在分泌期（月经前）

7、查对制度：通过对各机房老师随机抽查检查医生、报告医生对患者检验核查制度均落实到位，两项核查方式，继续执行核查制度。

8、图文报告质控：自评总结

2022年6月总共抽查报告例数：抽查每位有报告权限的医生各12份报告，共120份

抽查原则：按抽查安排表上的份数，以每位检查医生检查部位的第5份、第10份等5的倍数抽查。

所有报告错误例数及错误率（见下表）

?

图像采集规范性

报告书写规范性

总错误

错误例数

2

0

2

错误率

1.6%

0%

1.6%

各系统错误例数及占总数错误率（见下表）

?

普通

彩超

产科

彩超

妇科彩超

阴超

浅表彩超

产前筛查

心血管彩超

错误例数

1

1

0

0

0

0

错误率

0.8%

0.8%

0

0

0

0

分析：

本月抽查图像采集规范性及报告书写规范性整体较好，各医生能准确采集标准图像及完善报告内容，偶见少数出现漏图,图像采集不完整，原因在于采集图像过快，机器图像冻结反应不灵敏，采集器接触不良。

整改：

1、加强图像采集规范性督查。

2、打字员协助检查图像采集情况，提醒医生是否采图失败或漏采图像等。

9、危急值：

超声科7月上报危急值总例数为4例。

总查询到危急值例数为5例。

危急值上报率80%。

存在问题总结：还是有存在漏报“危急值”项目的现象。

分析：本次查询危急值项目睾丸