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前言

医院感染是指住院患者在医疗机构内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医疗机构内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院感染的危害不仅表现在增加了患者的痛苦，提高了社会总发病率、病死率、严重影响人民群众的健康。

我院从1994年开始实行医院感染管理，为了适应新时期加强医院感染管理的需要，进一步健全、完善医院感染管理制度规范体系建设，按照国家卫生健康委员会相关法律、法规和标准的要求，根据医院感染预防、控制的实际需要，不断完善规章制度制定与修订，适用于本院医院感染防控实际需要的《医院感染预防与控制制度》。

本册子内容分十一个章节，主要内容：全体医务人员在医院感染管理中应履行的职责，消毒、灭菌、隔离技术、手卫生等的定义和实施方法，重点部门医院感染管理制度等。是规范本院院感管理，指导重点部门和医务人员正确实施和强化临床防控工作不可缺少的重要内容。

**区人民医院院感管理委员会

医院感染管理科

二0二二年十一月修订

目录

第一章感控分级管理制度……………7

第一节医院感染管理制度……………8

第二节医院感染管理委员会工作制度………………10

第三节医院感染管理科工作制度……11

第四节科室医院感染质控小组工作制度……………13

第五节感控督导员管理制度…………14

第六节医院感染质量管理长效机制…16

第七节医院感染防控工作机制………18

第八节院领导院感防控分片包干制度………………19

第九节医院感染管理多部门协调机制………………22

第十节科室医院感染质控小组成员（2022年修订版）…28

第二章感控监测及报告管理制度……30

第一节医院感染监测制度……………30

第二节医院感染病例监测报告制度…35

第三章感控标准预防措施执行管理制度…………36

第一节标准预防措施…………………36

第二节手卫生管理制度………………45

第三节洗手和卫生手消毒标准操作规程……………47

第四节外科手消毒标准操作规程……48

第五节医院消毒隔离制度……………50

第六节消毒、灭菌管理工作制度……52

第七节医院消毒剂使用管理制度……53

第八节医院空气净化管理制度………55

第九节一次性使用无菌医疗用品和消毒药械管理制度…………58

第十节一次性医疗器械使用销毁制度………………60

第十一节安全注射管理制度…………61

第十二节医疗废物管理………………63

一、医疗废物管理组织及职责………63

二、医疗废物管理制度………………67

三、医疗废物管理措施………………69

四、医疗废物暂存点医院感染管理制度……………70

五、医疗废物丢失、泄露的应急处理预案…………72

六、医疗废物分类目录（2021年版）及豁免管理清单……74

七、医疗废物运送工作流程…………76

第十三节医院洗衣房管理制度……77

第四章感控风险评估制度…………80

第五章多重耐药菌感染预防与控制制度…………82

第一节多重耐药菌管理多部门合作机制……………82

第二节多重耐药菌管理联席会议制度………………84

第三节多重耐药菌监测报告及预防与控制制度……86

第四节多重耐药菌教育培训制度……90

第五节细菌耐药性监测和预警处置流程……………92

第六章侵入性器械/操作相关感染制度……………95

第一节侵入性器械/操作相关感染防控制度………95

第二节手术侵入性器械操作相关感染名录………97

第三节手术室医院感染管理制度…99

第四节手术室参观制度……………101

第五节手术部位感染预防与控制制度……………102

第六节外来医疗器械及植入物医院感染管理制度……107

第七节呼吸机相关性肺炎预防与控制措施………109

第八节导尿管相关尿路感染预防与控制制度……110

第九节导管相关血流感染预防与控制制度………113

第七章感控培训教育制度………117

第八章医院感染暴发报告及处置制度…………119

第一节医院感染暴发报告信息核查机制…………120

第二节医院感染暴发报告责任制…122

第三节医院感染暴发应急预案……125

第九章医务人员感染性病原体职业暴露预防处置及上报制度…………138

第一节医务人员感染性病原体职业暴露管理制度及