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胎盘植入性疾病诊断和处理指南（2023）

本共识的全部推荐条款见表4

?摘?要

胎盘植入性疾病是孕期子宫破裂、严重产后出血、产科紧急子宫切除乃至孕产妇死亡的重要原因。中华医学会妇产科学分会产科学组联合中国医师协会妇产科分会母胎医师专委会制订了本指南，详细阐述了胎盘植入性疾病的定义、高危因素、诊断、临床管理、终止妊娠的时机、围手术期和围分娩期的管理要点等，以指导胎盘植入性疾病的临床诊治及管理。

【关键词】??侵入性胎盘；前置胎盘；诊疗准则（主题）

自1937年由产科医师Irving和病理科医师Hertig等首次报道以来，对胎盘植入的认识逐渐深入，目前国际上统一规范化命名为胎盘植入性疾病（placentaaccretaspectrumdisorders，PAS）［1］。并根据胎盘绒毛滋养层细胞侵袭的深度分为：侵入深度为子宫浅肌层的粘连型胎盘植入（placentacreta，PC；原英文为placentaaccreta）、侵入深度为子宫深肌层的植入型胎盘植入（placentaincreta，PI）和穿透子宫壁全层到达子宫浆膜层甚至侵入子宫比邻器官的穿透型胎盘植入（placentapercreta，PP）。PI及PP又合称为侵入性胎盘植入。患者可以同时出现上述3种状况，诊断以最严重的为准。PAS根据植入面积又可分为部分性胎盘植入（partialplacentaaccreta）和完全性胎盘植入（completeplacentaaccreta），该分类法目前不常用。

PAS是孕期子宫破裂、严重产后出血、产科紧急子宫切除乃至孕产妇死亡的重要原因，因此PAS的早期诊断与管理对改善妊娠结局至关重要［1］。为此，中华医学会围产医学分会、中华医学会妇产科学分会产科学组于2015年发布了“胎盘植入诊治指南”［2］。近年来，国内外对此类疾病的诊断和处理获得了更多临床证据、积累了更多经验。为此，中华医学会妇产科学分会产科学组联合中国医师协会妇产科分会母胎医学专委会再次制订“胎盘植入性疾病诊断和处理指南（2023）”。本指南已在国际实践指南注册与透明化平台（PracticeGuidelinesRegistrationFortransparency，PREPARE）注册（注册号：PREPARE-2022CN62），并成立指南制订工作组，专家来自中华医学会妇产科学分会产科学组和中国医师协会妇产科分会母胎医学专委会。本指南制订采用Delphi程序，指南制订工作组成员先进行文献检索、筛选、评价，明确需阐明的问题及推荐方案，书写完成初稿；再经专家讨论、修改推荐意见；最后再对推荐意见逐条讨论、修改、投票，根据投票结果决定纳入推荐意见；最终，由专家审阅并定稿。根据评估、制订和评价（gradingofrecommendations，assessment，developmentandevaluation，GRADE）方法对证据等级及推荐强度进行分级（表1）。

问题1：PAS的高危因素

【专家观点或推荐1】

PAS的发生率与剖宫产次数、宫腔操作次数相关。剖宫产史伴前置胎盘是PAS最为重要的高危因素（强推荐，证据等级中）。

PAS发病率自20世纪80年代开始在全球范围内呈上升趋势，2019年发表的一项meta分析纳入1982年至2018年近580万次分娩，PAS患者7001例，PAS发病率为0.17%（0.01%~1.1%）［3］。流行病学资料显示，剖宫产史和前置胎盘是PAS的独立且重要的高危因素。一项研究回顾分析了首次单胎分娩的399674例孕产妇的资料，结果显示首次为阴道或剖宫产分娩的孕妇，再次妊娠时前置胎盘的风险分别为4.4‰和8.7‰［4］。2014年一项研究纳入了73257例瘢痕子宫孕产妇，1、2和3次剖宫产史者再次妊娠时发生PAS的风险OR值分别为2.6、4.9和7.6［5］。国内一项研究分析了11025例剖宫产术后再次妊娠孕妇的临床资料，结果显示再次妊娠时1274例发生胎盘植入（PC905例，PI309例，PP60例）［6］。而国内另一项病例对照研究显示，有1次剖宫产史伴前置胎盘孕妇，若其初次剖宫产手术指征为非临产后的紧急剖宫产（如胎儿窘迫、产程停滞等），再次妊娠发生胎盘植入的风险明显升高［7］。综合国内外资料，PAS与剖宫产史及其次数、前置胎盘显著相关，其他相关高危因素还包括：（1）既往子宫手术史（子宫内膜或肌层受损），如刮宫术、手取胎盘、产后子宫内膜炎、宫腔镜手术、子宫内膜消融术、子宫动脉栓塞术和子宫肌瘤剔除术；（2）子宫病变或结构畸形：如宫腔粘连、双角子宫和子宫腺肌症等；（3）其他：体外受精-胚胎移植受孕、高龄妊娠和双胎［1，8-9］。了解PAS的高危因素，有助于提高产前诊断率，以加强产前监测。值得