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科室质量与安全管理小组活动记录（2022年9月）
活动时间：2022-11-1主持人：廖**记录人：杨**
科室质控指标
上次存在问题：1.增强业务学习，提高自我业务水平。
2.超声报告阳性率略有下降。
（二）整改结果：每月增加业务学习次数。
超声报告阳性病人，不要漏点，少点。
二、上月质控指标情况反馈：
上个月工作量数据：门急诊检查人次、住院检查人次、筛查人次、总检查人次。
时间
住院
筛查
体检
介入
总人次
2021.09
2257
371
1056
11
9243
2022.08
1868
357
497
17
8127
2022.09
1921
361
913
9
8579
9月份检查人次总体同比略有增加，环比略有下降，体检人次增加，继续优化检查服务。
超声医学科2022年度指标
科室质控指标目录
质控员
9月份实际得分
1.?超声报告阳性率≥70%
郭**
70%
2.?超声诊断与手术符合率≥80%
吴**
93%
3.?24小时提供超声检查服务100%
郭**
100%
4.?超声科危急值通报率100%
郑**
100%
5.?超声报告书写合格率≥95%
徐**
100%
6.?乳腺疾病超声报告BI-RADS分类率100%
郭**
100%
7.?乳腺BI-RADS5类超声诊断准确性≥90%
吴**
100%
8.?胎儿重大致死性畸形在超声筛查中的检出率100%
严**
胎儿重大致死性畸形无
9.?超声介入相关主要并发症发生率≤6%
周**
0%
超声医学科质控各项指标完成均较好。
不良事件例数及分析：无
（三）医疗纠纷与投诉例数及分析：无
（四）科室随访情况：
**市**区人民医院超声科病例随访登记表情况2022年9月
随访总人数
11
未随访到人数
4
腹部泌尿系
6
妇产科
2
乳腺
1
浅表
2
加强改进的地方
随访的结果及时填写。
名字
人数
名字
人数
名字
人数
名字
人数
林**
0
罗**
1
吴**
1
郑**
1
廖怀粱
0
徐**
2
乐**
1
陈**
1
杨**
0
严**
3
郭**
1
疑难病例讨论：
姓名：吴江梅性别：女年龄：36岁
现病史：患者平素月经规则，末次月经202年06月24日。患者今日6时左右突发下腹剧烈疼痛不适，持续性疼痛，无恶心，无呕吐，伴有肛门坠胀感，遂就诊于我院急诊科。
科室业务学习：腹部超声几种儿科疾病吴**
初步了解儿童肠套叠、先天性幽门狭窄、性早熟超声特点及诊断技巧。
（七）查对制度：通过对各机房老师随机抽查检查医生、报告医生对患者检验核查制度均落实到位，两项核查方式，继续执行核查制度。
（八）图文报告质控：
2022年9月总共抽查报告例数：抽查每位有报告权限的医生各12份报告，共120份
抽查原则：按抽查安排表上的份数，以每位检查医生检查部位的第5份、第10份等5的倍数抽查。
所有报告错误例数及错误率（见下表）
图像采集规范性
报告书写规范性
总错误
错误例数
1
2
3
错误率
0.8%
1.6%
2.4%
各系统错误例数及占总数错误率（见下表）
普通彩超
产科彩超
妇科彩超、
阴超
浅表彩超
产前筛查
心血管彩超
错误例数
0
1
1
1
0
0
错误率
0
0.8%
0.8%
0.8%
0
0
分析：本月抽查图像采集规范性及报告书写规范性整体较好，各医生能准确采集标准图像及完善报告内容，偶见少数出现漏图及报告书写错别字，原因在于采集图像过快，机器图像冻结反应不灵敏，采集器接触不良，报告书写后未检查。
整改：1、加强图像采集规范性督查。
2、每份报告书写完成后，报告医生及检查医生需再次核对无误后方可发出。
追踪记录：上月抽查整体很好，未发现明显错误，本月出现偶发错误，望再接再厉，持续改进！
危急值：
超声科9月上报危急值总例数为8例。
总查询到危急值例数为8例。
危急值上报率100%。
存在问题总结及分析：
目前危急值上报率保持100%，持续改进。
医院感染分析：
针对本月情况：
全科人员及实习生学习医疗废物管理的相关知识及督促科室人员及实习生进行手卫生。
超声医学科手卫生依从性总结：
9月份被抽查洗手指征及次数：172次
全科手卫生依从性：69.77%
全科手卫生正确率：75%
超声诊断漏诊、误诊分析反馈：
9月份病理科导入全院手术病理总人数640
手术前与超声科检查相关总人数163
超声检查与病理符合人数148，符合率90%。
分析：
胆囊癌超声表现不典型时诊断存在一定困难，对长期慢性胆囊炎并胆囊结石患者，应提高警惕，仔细扫查，以防漏诊。
前列腺癌超声诊断不具有明显优势性，要求超声医师平时工作中更加细致认真，必要时可结合肛超检查仔细鉴别，提高诊断符合率。
（十二）目前科室认为在医疗质量与管理中急需解决的问
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