超声医学科医生手术、操作授权申请表.docVIP

**市**区人民医院手术操作授权申请表

申请人姓名

郑**

申请人所在科室

超声医学科

申请授权项目：手术□申请授权等级：

腔镜□授权项目名称及级别：

介入□授权项目名称及级别：

麻醉□授权项目名称及级别：

其他□授权项目名称及级别：能够开展胎儿腹部、泌尿系、妇产科、浅表小器官、甲状腺、乳腺、盆底超声。

获得专业技术职称时间及人事科聘任时间

2019年1月获得初级职称

最高专业技术资格在岗工作时间

4年

三年内有无医疗事故

无

一年内有无重大医疗差错

无

专业技术水平自我评价：能独立完成上述超声诊断检查。

申请人姓名：年月日

科室考评意见：(申请人所填项目是否属实、能力评价及意见)

同意授权

负责人签名：年月日

医务科意见：

负责人签名：年月日

医疗质量与安全委员会审核意见：

年月日

备注：本表一式二份，科室留存一份，医务科备案一份