慢性阻塞性肺疾病的社区健康管理2025.pdf

慢性阻塞性肺疾病的社区健康管理2025

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是长期终生的慢性疾病，给患者家庭和社

＞

会造成沉重负担。目前全球患者已达6亿人次，我国约有9990万人，60

岁人群患病率高达27%[1]。研究显示，轻中度气流受限和无症状或症

状隐匿的患者多数未得到及时的诊断和治疗[2]。社区医疗卫生机构与居

民联系紧密，医疗环境友好，有利千进行包括早期干预、用药及生活方式

指导、营养及康复治疗等在内的一系列长期规范管理。«慢性阻塞性肺疾

病基层诊疗指南(2018年）〉〉［3]指出，慢阻肺的预防、高危／疑似患者

的识别、筛查、患者教育、康复治疗和长期随访等任务应交给基层医疗卫

生机构，开展双向转诊；终末期患者可以在社区医院及医养结合的家庭病

床治疗[4]。社区全科医生关注并长期规范疾病管理、康复有利千提高患

者的生命质晕及活动耐力，改善临床症状及急性发作，获得良好的成本效

益。因此，有必要完善更加规范合理的慢阻肺社区管理。本文通过阐述目

前国内外慢阻肺社区健康管理现状并对其未来发展与挑战进行展望，以期

提高我国慢阻肺健康管理水平以及慢阻肺患者生命质量。

一、我国慢阻肺社区健康管理现状

l.慢阻肺相关卫生政策：2009年，我国启动国家基本公共卫生服务项目，

由基层医疗卫生机构向包含慢性病患者在内的重点群提供免费自愿的

基本服务；根据«关千做好2021年基本公共卫生服务项目工作的通知〉〉

[5]，目前人均服务补贴经费已增加至79元。

2014年，«中国居民慢性病与营养监测工作方案（试行）〉〉指出，要掌握

我国不同地区、不同年龄及不同性别居民慢阻肺的患病或发病现况，并抽

取125个点开展监测试点[6]。自此，慢阻肺逐渐开始得到了国家的重

视。

2017年，«慢阻肺分级诊疗技术方案〉〉颁布，明确了其分级诊疗的重点任

务和服务流程，慢阻肺成为第二批纳入分级诊疗的试点疾病［7];同年，

—2025年）〉〉明确提出，提高40

«中国防治慢性病中长期规划(2017

岁以上居民肺功能检测率、加强慢性呼吸系统疾病筛查干预、积极推进慢

性呼吸系统疾病患者分级诊疗等策略措施，将慢阻肺的监测纳入居民慢性

病与营养监测项目，开展慢阻肺及相关危险因素流行情况的常规监测[8];

同年，在国家卫生计生委医政医管局和基层司的指导下，由中国健康促进

与教育协会、国家呼吸临床研究中心、中日友好医院呼吸专科医联体、国

家卫生计生委远程医疗培训管理中心主办、中国医师协会呼吸医师分会协

办的“幸福呼吸＂中国慢阻肺分级诊疗项目正式开展。

—2030年）〉〉印发实施，慢性呼吸系统

2019年，«健康中国行动(2019

一一

疾病防治行动成为15个专项行动之，明确提出了具体目标，进步聚

焦防控环节[9]。

2020年，国家发布«国家呼吸与危重症医学科规范化建设项目〉〉，基层应

在三级医院引导和指导下共同建立医联体和远程医疗系统，建立患者信息、

教育与管理系统，定期进行健康教育[10]。同年，中央抗疫国债疾控类

项目（简称“国债项目”)管理工作方案发布实施«基层呼吸系统疾病早