基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请审核不合格告知书.doc

不合格告知书（签收联）

告知书编号

定点医疗机构名称

定点医疗机构代码

办理事项

申请基本医疗保险门诊特定病种服务资格

病种名称

审核结果

不符合市基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请条件

例：1.慢性肾功能不全（血透治疗）

审核不合格的原因

经审核，不符合（根据地级以上市医保行政部门规定填写）的有关规定，不予通过。

例：2.恶性肿瘤（放疗）

审核不合格的原因

经审核，不符合（根据地级以上市医保行政部门规定填写）的有关规定，不予通过。

例：3.……

审核不合格的原因

经审核，不符合（根据地级以上市医保行政部门规定填写）的有关规定，不予通过。

查询方式

（经办机构联系方式）

备注

本告知书一式两联，一联交申请单位，一联存档备查。

申请人签名：???联系方式：??日期：

经办单位（盖章）：

日期：

基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请

审核不合格告知书

告知书编号

定点医疗机构名称

定点医疗机构代码

办理事项

申请基本医疗保险门诊特定病种服务资格

病种名称

审核结果

不符合市基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请条件

例：1.慢性肾功能不全（血透治疗）

审核不合格的原因

经审核，不符合（根据地级以上市医保行政部门规定填写）的有关规定，不予通过。

例：2.恶性肿瘤（放疗）

审核不合格的原因

经审核，不符合（根据地级以上市医保行政部门规定填写）的有关规定，不予通过。

例：3.……

审核不合格的原因

经审核，不符合（根据地级以上市医保行政部门规定填写）的有关规定，不予通过。

查询方式

（经办机构联系方式）

备注

本告知书一式两联，一联交申请单位，一联存档备查。

申请人签名：???联系方式：??日期：