超声医学科医院感染管理质控记录本.docxVIP

医院感染管理档案

科室：超声医学科

年度：2023年2月

**市**区人民医院

科室医院感染质控小组记录档案

填表说明：

1.本记录册作为科室院感管理质量考核的依据，必须及时、认真、如实填写。

2.本记录册按年编制，每年一册，由本科室妥善保存，以备查验。

3.如有院感管理特殊情况需要记录，可另加附页。

科室医院感染管理小组成员一览表

院感成员

姓名

职称

联系方式

组长

质控医生

PAGE8

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目录

科室医院感染管理质量控制小组职责3页

医院感染管理质量控制自查记录5页

超声引导下侵入性操作预防与控制措施依从性自查表7页

总结8页

科室医院感染管理质量控制小组职责

根据《病区医院感染管理规范》要求，科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长、临床医生、护士组成，在科主任的领导下开展本科室工作:

一、发现感染病例时，需及时处置并做好医院感染病例登记，并于24小时内通过内网上报医院感染管理科。对医院感染暴发事件或出现流行趋势时及时报告，并积极协助调查。

二、负责监督本科室抗菌药物的合理使用及围手术期抗菌药物预防性使用。

三、负责监督本科室工作人员严格执行无菌技术操作、清洁、消毒与灭菌、医务人员手卫生、医疗废物管理、标准预防的落实。

四、负责监督本科室一次性医疗器具、用品的使用管理。

五、每月对本科室的医院感染监测、防控工作的落实进行自查、对存在的问题进行分析，提出改进措施，并记录。

六、接受职能部门对感控工作的监督、检查和指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，并有记录。

七、做好新调入的员工、实习生、进修人员的医院感染控制措施实践能力的传教。

八、监督本科室环境卫生、清洁、消毒工作，对患者、探视者、陪护及其他相关人员进行医院感染相关知识的宣教。

九、负责科室工作人员职业暴露的核对及登记。

十、科室每月召开一次医院感染防控专题会议。

十一、每季度组织本科室医务人员学习医院感染相关知识，并有记录。

十二、每半年对本科室保洁人员进行手卫生、清洁、消毒、医疗废物处置等医院感相关知识和技能的培训。

2022年7月修订

医院感染管理质量控制自查记录

科室：

项目

检查内容

完成情况

（完成打√，未完成打×）

存在问题及原因分析

检查人

具体时间

针对医院感染管理规章制度、预防和控制措施，并落实

科室感控小组每月组织召开专题会议，每季度进行全科院感相关知识培训，科室参加人员大于80%。每年两次对保洁人员进行院感知识培训，并记录完整

√

乐**

2.24

科室质控小组每月根据本科室医院感染相关制度落实有自查，并对存在问题进行分析、整改

√

乐**

2.24

手卫生规范

每月感控小组对科室进行手卫生自查，并有记录。考核科室医务人员手卫生相关知识，且已正确学握。

√

乐**

2.24

各区域手卫生用品配备齐全（流动水、肥皂、洗手液、速干免洗手消毒剂、干手纸等）、并有宣教示图

√

乐**

2.24

手卫生用品符合标准要求，且在有效期内使用

√

乐**

2.24

消毒、灭菌、隔离工作规范

有计划进行消毒技术的培训，并有考核记录

√

乐**

2.24

超声诊疗室每日通风，保持环境整洁，并做好清洁消毒。

√

乐**

2.24

物表及医务人员手等生物监测合格

√

乐**

2.24

无菌物品管理符合规范要求，且在有效期内使用；

√

乐**

2.24

严格无菌技术操作（穿刺）

×

无此检查项目

乐**

2.24

治疗车物品摆放有序，上层为清洁区域、下层为污染区域

√

乐**

2.24

防护用品管理

防护用品配备齐全且符合要求，能正确使用防护用品；发生职业暴露应紧急处理及时上报

√

乐**

2.24

医疗废物管理

医疗废物正确分类、规范收集、转运、处置，记录齐全。

√

乐**

2.24

日期

姓名

住院号

诊断

操作前

操作中

操作后

检查人

诊室环境保持清洁，每日采用紫外线对空气进行消毒

进行侵入性操作前必须做好标准预防

限制人员流动，严禁家属陪伴入室

遵守最大可能无菌屏障预防

严格执行手卫生

严格执行无菌技术操作规程

一次性医疗器械和器具的规范使用，可复用器械及物品必须一人一用一灭菌或消毒

备注：不足5例病人，按实际例数自查，超出5例，随机抽取5例自查，完成请打√，未完成请打×，无此项请打/，未完成请注明原因。

超声引导下侵入性操作预防与控制质量评价（注：执行完成总体情况，本月存在问题进行原因分析）

超声引导下侵入性操作预防与控制依从性自查表

总结

改进措施

无。

追踪整改成效

（上月）

无。