超声医学科疑难病例讨论登记本.docVIP

疑难病例讨论登记本

科室：超声医学科（2023-02）

患者姓名

性别

女

年龄

69

职业

自由职业者

床号

加13

住院号

检查号码

电话

主持人

职称

讨论日期

2023-3-28

参加人员

及职称：

经治医生报告病史：（病人入院时的情况、诊疗经过、病变演变经过、初步诊断及讨论目的）：

主??诉:自觉腹部肿物半月余。

一、现病史：

患者平素月经规则，经型14岁5~7天/28~30天，经量中，暗红色，无痛经，无血块。绝经10余年。患者诉半月前触及腹部肿物，因担心病情，今日前来我院就诊，门诊行下腹部CT提示：盆腔内巨大占位性病变，建议进一步CT及MR增强检查，盆腔少量积液。患者为求进一步诊疗，门诊拟“盆腔肿物”收入住院。病期患者无头晕乏力，无发热，无腹痛、稍感腹胀，自觉肛门坠胀感，精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。体重无明显变化。

二、临床初步诊断：

1.盆腔肿物

三、讨论目的：卵泡膜细胞瘤超声诊断

参加人员讨论意见：

姓名：郭**

超声表现：胆囊腔内强弱不同团块状回声，彩色多普勒于其内未探血流信号。

意见：患者1周前于**市人民医院行左下肢静脉取栓术，10小时前开始出现右上腹疼痛，发热，予治疗后未见明显好转，我院超声提示胆囊腔内强弱不同团块状回声，考虑炎症引起的可能性较大，可治疗后彩超复查。

职称：住院医师

姓名：乐**

根据患者症状体征及彩超情况，考虑胆囊炎症引起，但是结合患者有事使用抗凝药物，影响血小板聚集，不排外出血量胆囊炎可能，结合胆囊超声表现：胆囊腔内强弱不等团块状回声，胆囊体积稍大，胆囊壁不增厚。

职称：主治医师

姓名：徐**

患者1周前有下肢静脉取栓手术史，术后使用抗凝药物，体征：墨菲征（+）支持胆囊炎诊断，胆囊声像图可见胆囊腔内强弱不同团块状回声，彩色多普勒于其内未探血流信号。

职称：主治医师

姓名：罗**

同意上述意见

职称：副主任医师

主持人总结：廖**科室主任发言：盆腔包块较大不易区分左右附件区的就写盆腔偏左侧或偏右侧，大的包块要测量三个径线，要测出最大径线。

（随访及反馈）：患者腹腔镜术后取出凝血块。

记录者签名：郭**记录时间：2023-3-28

主持人签名：