胸痹的中医药治疗.ppt

胸痹

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概述

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胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病。

轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心，即所谓真心痛。

现代疾病

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现代临床认为，胸痹相当于西医学中的冠状动脉粥样硬化性心脏病，以及心包炎、风湿性心瓣膜病、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等，以胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等为主要临床表现。

历史沿革

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孙一奎《赤水玄珠》说:“真心痛者，手足青至节，夕发旦死，寒邪伤其君主也。今之治例，皆非真心痛也，以其在心之部位而名心之脉络，或手心主之脉络，或胃脘胸膈，或食伤，或寒伤，或气逆，或痰饮，或死血，或虫，或郁火，皆致痛也。”

吴谦《医宗金鉴》说:“凡阴实之邪，皆得以上乘阳虚之胸，所以病胸痹心痛。胸痹之病，轻者即今之胸满，重者即今之胸痛也”

汪昂《医方集解》说:“胸中者，心肺之分，故喘息而咳唾。诸阳受气于胸中，转行于背，气痹不行，故胸背为痛而短气。”

病因病机

寒邪内侵

饮食失调

本虚：气血阴阳亏虚标实：寒凝、血瘀、气滞、痰浊

病机：心脉痹阻不通。

情志失节

劳倦内伤

年迈体虚

不通则痛

不荣则痛

病因病机认识

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吴谦说:“寸口脉沉而迟，沉则为里气滞，迟则为脏内寒，主上焦脏寒气滞也。关上小紧而疾，小为阳虚，紧疾寒痛，是主中焦气急寒痛也。胸背者，心肺之宫城也，阳气一虚，诸寒阴邪得以乘之，则胸背之气痹而不通，轻者病满，重者病痛，理之必然也，喘息、咳唾、短气证之必有也”（《医宗金鉴·卷二·辨太阳病脉证并治中篇》）。

病因病机认识

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方肇权在《方氏脉症正宗·第三卷·心痛》中说:“古人之言‘真心痛者，寒邪客其君。旦发夕死，夕发旦死。其人之死也，何其如是之速矣岂其君主之柔弱乎抑是寒邪之利害乎此拟病之发耳，未穷病之源也。果人之心痛而速死者，非一朝一夕之由也。必平居闲日，或软掌王事，而期功成；或谋虑忧心，而恐未遂;或时乖运否，家计日促;或遇事惊骇，心伤神损。皆令人之气血日益煎伤，元神衰败，本命之将危耳。忽遇风寒乘其伤而中之，则将危之君主，何能复胜其害乎虽然君主之病也，死于一刻，未尝不由于气血、脏腑皆先病矣。”

鉴别诊断

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程钟龄说:“当胸之下歧骨陷处，属心之部位，其发痛者，则曰心痛。然心不受邪，受邪则为真心痛，旦暮不保矣”（《医学心悟·卷三·心痛》）。

徐春甫《古今医统大全·卷之五十六·心痛门》中指出:“然心之包络与胃口相应，往往脾痛连心，或阳虚阴厥，亦令心下急痛，或他脏之邪亦有乘于心者，是则心之别络受焉。”真心痛是心痛彻背（牵引、放射肩背），而胃脘痛则常兼胃脘胀满、呕、噫等症状可资鉴别。

心痛与胃脘痛的鉴别

鉴别诊断

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孙文胤在《丹台玉案·卷之三·心痛门》中也说:“心痛者，非真心痛也，乃心包络与胃脘痛也。然果何以知之盖心包络护捧其心，脉络相系位居心之四旁，火载痰而上升，碍其所居，胞络为痰相轧，故脂膜紧急而作痛，遂误认以为心痛也。胃脘近心，位居心下，而络于脾，饮食过多，不能克化，伤乎胃脘，病根常在，略伤饮食，即闷闷作痛，亦误认以为心痛也。”并指出:“惟平素原无心痛之疾，卒然大痛无声，面青气冷，切牙噤齿，手足如冰冷者，乃真心痛也。盖寒邪直犯君火，旦发则暮死，暮发则旦死，不救之证也。”

心痛与胃脘痛的鉴别

辩证要点

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本虚标实，虚实夹杂

发作期以标实为主

缓解期以本虚为主

治疗原则

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应先治其标，后治其本，先从祛邪入手，然后再予扶正，必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。

标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机，活血化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰，尤重活血通脉治法;

本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，有无兼见肺、肝、脾、肾等脏之亏虚，补气温阳，滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，尤其重视补益心气之不足。

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阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢。

常伴有心悸、气短、自汗等，一般持续几秒至几分钟缓解，病情严重者可疼痛剧烈，并持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，旦发夕死。

多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒，或暴饮暴食，感受寒冷而诱发。

发病特点

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辩证分型

证候

方药

心胸疼痛，固定不移，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或心悸不宁，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。

活血化瘀，通络止痛

《临证指南医案·卷一·胸痹》中推荐治“痛久入血络，胸痹引痛”用桃仁延胡方。

治法

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辨证分型

方解

桃仁延胡方（炒桃仁、延胡索、川楝子、木防己、川桂枝、青葱管）。

方中以桃仁、延胡索活血止痛，川楝子理气止痛，木防己祛风止痛，桂枝、青葱管温通络脉。全方共奏活血温通、通脉止痛之功，对胸腹疼