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《老年衰弱门诊服务规范》

编制说明

一、任务来源

本项目由解放军总医院提出，于2020年06月08日立项，项目计

划编号为CGSSJH2021003。见中国老年医学学会关于《老年衰弱门诊服

务规范》团体标准立项公告（老医会〔2021〕703号）。中国老年医学

学会为此项目归口。

二、主要起草单位和主要起草人员

主要起草单位：中国人民解放军总医院、北京协和医院、四川省华

西医院、北京老年医院、江苏钟山老年康复医院、郑州市第九人民医院、

北京大学人民医院、山西省人民医院、浙江大学医学院附属第一医院、

江苏省老年医院、山西医科大学附属第一医院、辽宁省金秋医院、西安

交通大学附属第一医院、北京航天中心医院、成都第八人民医院、大连

市中心医院，滨州医学院烟台附属医院。

主要起草人：范利、李天志、胡亦新、刘晓红、董碧蓉、陈峥、康

琳、励建安、白建林、曹丰、张进平、孙晓红、吴锦晖、宁静、舒刚明、

王晶桐、刘学军、杜毓峰、杨云梅、张勤、许家仁、欧阳晓俊、暴继敏、

任延平、卢翠莲、朱斌、郑玉萍、陈东、马义丽、王鲁宁、田慧、张丽、

骆雷鸣、闫双通、卢强、马强、慈莉娅。

三、编制背景

我国已进入老龄化社会，国家统计局第七全国人口普查数据显示，60岁

及以上人口为26402万人，占18.70%，其中65岁及以上人口为19064

万人，占13.50%。2020年，80岁及以上人口有3580万人，占总人口的

比重为2.54%。随着高龄人口的增多，失能人口显著增多。必威体育精装版研究显

示2020年，我国失能老龄人口达到5271万，到2030我国失能老龄人

口超过7765.48万，占比超过总失能人口的57%。失能不但严重影响老

年人的生活质量，而且导致社会医疗费用的支出升高，是我国当前面临

的严峻挑战。因此，在国务院《健康中国2030》中将失能列为健康老龄

化的一部分。《国务院关于实施健康中国行动的意见》把降低65岁至

74岁老年人失能发生率作为结果性指标。早期防治失能、延缓失能发生

已经上升为国家战略。世界卫生组织对老年医学健康的核心管理目标也

是维护功能，提倡健康老龄化，减少共病失能的危险因素及风险。WHO

指出健康管理的成本需要评价老年总体健康需求支出，尽量减少因致残

导致的支出。老年人一旦进入失能将无法逆转，对老年失能危险因素的

早期评估、防治和干预，减少失能发生和危害极为重要。

四、制定规范的必要性和意义

衰弱是近年来在老年医学领域非常重要的一种老年综合症。对衰弱

的筛查和管理已经受到老年医学界特别广泛重视。多项研究表明，衰弱

引起老年失能、共病风险增加，三者交互作用，衰弱是老年失能和恶化

共病预后的重要危险因素。衰弱已超过年龄、性别和共病，成为更能增

加失能事件和致残支出的老年综合征。北京大学公共卫生学院发表在柳

叶刀必威体育精装版研究显示65岁以上老人衰弱的发生率为8.9%，患病率随年龄

增加而增加。衰弱导致生理储备、内在能力下降，多器官对抗应激的反

应和保持内环境稳定能力下降，引发功能下降加速，从而引起跌倒、失

能、死亡率增加，慢病恢复时间延迟，影响手术疗效，住院时间延长，

入住养老机构增加，医疗费用增加等。早期筛查和干预衰弱，可以逆转

衰弱，减少不良结局发生，减少总体的医疗的费用的支出。

多项研究及专家共识提示：无论心血管病的评估、康复；高血压、

糖尿病治疗管理目标制定；老年手术治疗，围手术期管理；老年人肿瘤、

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肾脏疾病等方面的治疗都需要由老年医学科组成的跨学科团队，对老年

衰弱进行筛查，共同管理。而且对于衰弱的筛查管理，不仅局限于在住

院期间，还需要在社区、医养结合机构、老年医学科门诊建立对衰弱筛

查和干预有效的连接机制，对老年衰弱失能的预防进行全程的管理。国

家卫建委规划到2030年二级以上综合医院设置老年医学科比例要达到

90%以上，而老年医学科建设里面对于老年衰弱的评估和管理是一个重

要的学术方向。为此国内许多医院也开展了不同形式的门诊，比如老年

衰弱门诊、老年肌少症门诊、老年综合评估门诊、老年记忆门诊等，已

经开始对老年衰弱进行评估和筛查的工作。但是，缺乏一个统一的门诊

评估管理工作规范和工作流程，会降低老年衰弱的防治效果。在我国学

科建设方面，提倡要进行同质化建设。