急腹症诊断误区.pptVIP

听诊主要检查肠鸣音、振水音和血管杂音。正常肠鸣每分钟3～5次，肠鸣亢进常见于机械性肠梗阻和急性胃肠炎，高调、金属音和气过水声是机械性肠梗阻的特征。肠鸣减弱指1min以上听到1次肠鸣；肠鸣消失指3min以上不能闻及肠鸣，常见于急性腹膜炎及麻痹性肠梗阻。振水声提示幽门梗阻或急性胃扩张。腹部扪及膨胀随动脉搏动之包块，且闻及血管杂音，提示腹主动脉瘤。肛门直肠指检急腹症时应常规检查，以鉴别直肠癌，了解有无盆腔脓肿、后位阑尾炎、肠套叠和妇科炎症等。包括血、尿、大便常规，血生化，电解质，肝、肾功，血、尿淀粉酶,血气分析等。白细胞计数和分类有助于诊断炎症及其严重程度；血红蛋白下降可能有腹腔内出血；血小板进行性下降，应考虑有无合并DIC，提示需进一步检查；尿中有大量红细胞提示泌尿系结石或肾损伤；血尿淀粉酶增高提示急性胰腺炎；严重水、电解质和酸碱紊乱提示病情严重；血直接胆红素升高，伴转氨酶升高，提示胆道阻塞性黄疸；尿素氮，肌酐增高可能是原发病合并急性肾功能障碍或尿毒症性腹膜炎。当叩诊有移动性浊音而诊断不明确时，可行诊断性腹腔穿刺。一般选择脐与髂前上棘连线中外1/3交点，穿刺液混浊或为脓液提示腹膜炎或腹腔脓肿，如有胃肠内容物（食物残渣、胆汁、粪汁等）提示消化道穿孔；不凝血液多为实质脏器破裂，如外伤性肝、脾破裂，或肝癌自发性破裂，也可能穿刺到腹膜后血肿；淡红色血液，可能是绞窄性肠梗阻，如血、尿、腹水淀粉酶高多为出血坏死性胰腺炎。如穿刺抽出很快凝固之血液则可能穿刺到腹壁或内脏之血管。注意在肠膨胀时不要将穿刺针刺入肠腔，一定要在叩浊之下腹部穿刺。对严重腹胀，腹腔穿刺阴性，而又不能排除腹腔病变者，可行腹腔灌洗。如灌洗液红细胞100×109/L或白细胞0.5×109/L，或淀粉酶100SomogyiU，肉眼见到血液、胆汁、胃肠内容物，或查到细菌则为阳性，提示腹腔有炎症、出血或空腔脏器穿孔。包括腹部X线检查，B超、CT、MRI等。腹部X线照片或透视发现膈下有游离气体，对诊断胃、十二指肠溃疡穿孔，小肠或肠憩室穿孔很有帮助。急性机械性肠梗阻表现为梗阻以上的肠管扩张、积气及多个气液面；腹部平片发现高密度钙化灶有助于肾、输尿管结石，胰管结石，胰腺炎及小部分胆囊结石的诊断。BUS对肝、胆道、肾、输尿管、子宫、附件疾病以及腹腔有无腹水、脓肿有较大诊断价值。超声多普勒检查还有助于对腹主动脉瘤、动静脉瘘，动静脉血栓形成或栓塞，以及血管畸形等的诊断。CT、MRI对肝、胆、胰、脾、肾、腹部占位病变及血管疾病的诊断更有价值。正确的治疗依赖于正确的诊断，而正确的诊断又依赖于全面的收集病史资料及进行多方面的检查。影像检查是临床检查方法之一。因此，提高医务人员的诊疗水平，就需要X线医生与临床医生的密切配合，才能达到一个高质量的诊断标准。临床医生在检查病人后，认为需要进行X光检查时，应在申请单上填写临床资料，以供放射科医生诊断时参考。申请单上应说明临床的初步诊断、检查目的并说明病人是否能够移动或站立，以便影像科医生更好地作出检查设计。急腹症病人容易发生休克，因此在护送病人和检查过程中应当平稳而迅速、轻柔而准确，尽量减少不必要的搬动。如遇到严重休克，应协同临床医师首先抢救病人，待病情好转再进行检查。一般急腹症利用腹部平片或透视即可作出诊断，但对一些非典型患者，处于急性期、慢性期的病人，可以针对性的选用一些特殊检查（如CT、MR等）。急腹症的常规检查包括：透视：由于某些胸部疾患，如肺炎、胸膜炎、肺梗塞、气胸等可能产生一些类似急腹症的症状，而急腹症又容易继发一些胸部改变，如肺底炎症、线样不张、膈肌位置及动度的变化等。因此，在急腹症的影像检查中，胸腹部的联合透视是不可缺少的，检查时，应注意膈肌运动及心脏搏动。腹部积液及其分布与程度，膈下有无游离气体等。急性肺炎和胸膜炎：下肺炎症和胸膜炎可刺激膈肌，导致上腹牵涉痛。但患者常有高热、咳嗽、呼吸困难；腹部压痛轻，多不伴有肌紧张及反跳痛，肠鸣正常；肺底叩浊，呼吸音减弱，语颤增强，可闻湿鸣、管状呼吸音，或胸膜摩擦音等。胸部平片有助于诊断。心肌梗死：少数病人可表现为上腹牵涉痛，也可伴有腹肌紧张。疼痛多位于胸骨后、剑突下或上腹部，痛向左上肢放射。腹部压痛点不固定，无反跳痛。心电图和心肌酶学检查可确诊。急性胃肠炎：多在进不洁食物后2～3小时发病，主要表现为剧烈呕吐、腹痛、腹泻，多无发热。腹痛部位广泛，但腹部无压痛、反跳痛和肌紧张，肠鸣活跃。腹泻后腹痛可暂时缓解，大便镜下可查见白细胞、脓细胞。急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童及青少年，常有上呼吸道感染史，早期即有发热，因有回肠末段多个淋巴结炎变肿大，常有右下腹疼痛及压痛，但范围不确切，压痛点不恒定，且无肌紧张及反跳痛，白细胞计数升高不明显。腹型过