基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请表.doc

基本医疗保险门诊特定病种服务资格

申请书

经办机构名称：

我单位定点医疗机构名称，（定点医疗机构代码：地址：），现按照政策规定及相关要求，提交《基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请表》（见附件1）及相关资料，申请开展相应门诊特定病种服务资格，并承担一切相应的法律责任。

附件：1.基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请表

2.医疗机构执业许可证正、副复印件（军队所属医疗机构应提供主管部门的相关文件）

3.（地级以上市医疗保障行政部门规定的材料）

（申请单位盖章）

年月日

（联系人：，联系电话：）

基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请表

申请单位（盖章）：

序号

病种名称

申请资格

诊断

（待遇认定）

治疗

1

原发性高血压病

□

□

2

糖尿病

□

□

3

冠心病

□

□

4

慢性心功能不全

□

□

5

脑血管疾病后遗症

□

□

6

帕金森病

□

□

7

癫痫

□

□

8

支气管哮喘

□

□

9

慢性阻塞性肺疾病

□

□

10

肺动脉高压

□

□

11

肝硬化（失代偿期）

□

□

12

慢性乙型肝炎

□

□

13

丙型肝炎（HCVRNA阳性）

□

□

14

艾滋病

□

□

15

活动性肺结核

□

□

16

耐多药肺结核

□

□

17

类风湿关节炎

□

□

18

强直性脊柱炎

□

□

19

多发性硬化

□

□

20

骨髓纤维化

□

□

21

系统性红斑狼疮

□

□

22

再生障碍性贫血

□

□

23

骨髓增生异常综合征

□

□

24

血友病

□

□

25

地中海贫血（地中海贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）

□

□

26

C型尼曼皮克病

□

□

27

肢端肥大征

□

□

28

银屑病

□

□

29

克罗恩病

□

□

30

溃疡性结肠炎

□

□

31

湿性年龄相关性黄斑变性

□

□

32

糖尿病黄斑水肿

□

□

33

脉络膜新生血管

□

□

34

视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿

□

□

35

精神分裂症

□

□

36

分裂情感性障碍

□

□

37

持久的妄想性障碍（偏执型精神病）

□

□

38

双相（情感）障碍

□

□

39

癫痫所致精神障碍

□

□

40

精神发育迟滞伴发精神障碍

□

□

41

心脏移植术后抗排异治疗

□

□

42

肝脏移植术后抗排异治疗

□

□

43

肺脏移植术后抗排异治疗

□

□

44

肾脏移植术后抗排异治疗

□

□

45

造血干细胞移植后抗排异治疗

□

□

46

慢性肾功能不全（非透析治疗）

□

□

47

慢性肾功能不全（血透治疗）

□

□

48

慢性肾功能不全（腹透治疗）

□

□

49

恶性肿瘤（非放化疗）

□

□

50

恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗、免疫治疗）

□

□

51

恶性肿瘤（放疗）

□

□

52

新冠感染出院患者门诊康复治疗

□

□

备注：请在申请开展的门诊特定病种对应的“申请资格栏□”中画“√”。