超声医学科医院感染管理档案质控记录本文档.docxVIP

医院感染管理档案

科室：超声医学科

年度：2023年2月

**市**区人民医院

科室医院感染质控小组记录档案

填表说明：

1.本记录册作为科室院感管理质量考核的依据，必须及时、认真、如实填写。

2.本记录册按年编制，每年一册，由本科室妥善保存，以备查验。

3.如有院感管理特殊情况需要记录，可另加附页。

科室医院感染管理小组成员一览表

院感成员

姓名

职称

联系方式

组长

质控医生

PAGE8

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目录

科室医院感染管理质量控制小组职责3页

医院感染管理质量控制自查记录5页

超声引导下侵入性操作预防与控制措施依从性自查表7页

总结8页

科室医院感染管理质量控制小组职责

科室医院感染管理小组由科主任、护士长、临床医生、护士组成，在科主任的领导下开展本科室工作:

一、组织建设：负责本科室医院感染管理的各项工作，根据院级医院感染管理相关制度，结合本科室特点，对各项措施落实情况进行监督管理。

二、业务培训：根据院级培训计划，结合科室特点，制定科室医院感染相关业务培训、学习计划，并组织实施。

三、防控措施执行：监督本科室工作人员执行消毒隔离、无菌操作、标准预防等各项医院感染防控措施，并加强管理。

四、病例监控：对医院感染病例及感染高风险环节进行监控，有针对性采取措施，有效防控医院感染的发生，并按要求上报相关数据。

五、职业防护：监督落实职业暴露及安全防护的各项措施，最大程度减少职业暴露的发生。

六、耐药菌防控：对本科室合理应用抗菌药物及多重耐药菌的管理进行监管。

七、手卫生执行：对本科室各类工作人员的手卫生执行情况进行监管。

八、医疗废物管理：对本科室的医疗废物分类收集及交接登记进行监管。

九、自查反馈：开展本科室医院感染相关管理工作的自查，发现问题有分析、有整改措施，并实施。对院级或上级部门督查中发现的问题，及时分析、整改。

2022年11月修订

医院感染管理质量控制自查记录

科室：

项目

检查内容

完成情况

（完成打√，未完成打×）

存在问题及原因分析

检查人

具体时间

针对医院感染管理规章制度、预防和控制措施，并落实

科室感控小组每月组织召开专题会议，每季度进行全科院感相关知识培训，科室参加人员大于80%。每年两次对保洁人员进行院感知识培训，并记录完整

√

乐**

2.24

科室质控小组每月根据本科室医院感染相关制度落实有自查，并对存在问题进行分析、整改

√

乐**

2.24

手卫生规范

每月感控小组对科室进行手卫生自查，并有记录。考核科室医务人员手卫生相关知识，且已正确学握。

√

乐**

2.24

各区域手卫生用品配备齐全（流动水、肥皂、洗手液、速干免洗手消毒剂、干手纸等）、并有宣教示图

√

乐**

2.24

手卫生用品符合标准要求，且在有效期内使用

×

个别诊室手消未在有效期间内使用且未及时更换

乐**

2.24

消毒、灭菌、隔离工作规范

有计划进行消毒技术的培训，并有考核记录

√

乐**

2.24

超声诊疗室每日通风，保持环境整洁，并做好清洁消毒。

√

乐**

2.24

物表及医务人员手等生物监测合格

√

乐**

2.24

无菌物品管理符合规范要求，且在有效期内使用；

√

乐**

2.24

严格无菌技术操作（穿刺）

×

无此检查项目

乐**

2.24

治疗车物品摆放有序，上层为清洁区域、下层为污染区域

√

乐**

2.24

防护用品管理

防护用品配备齐全且符合要求，能正确使用防护用品；发生职业暴露应紧急处理及时上报

√

乐**

2.24

医疗废物管理

医疗废物正确分类、规范收集、转运、处置，记录齐全。

√

乐**

2.24

日期

姓名

住院号

诊断

操作前

操作中

操作后

检查人

诊室环境保持清洁，每日采用紫外线对空气进行消毒

进行侵入性操作前必须做好标准预防

限制人员流动，严禁家属陪伴入室

遵守最大可能无菌屏障预防

严格执行手卫生

严格执行无菌技术操作规程

一次性医疗器械和器具的规范使用，可复用器械及物品必须一人一用一灭菌或消毒

备注：不足5例病人，按实际例数自查，超出5例，随机抽取5例自查，完成请打√，未完成请打×，无此项请打/，未完成请注明原因。

超声引导下侵入性操作预防与控制质量评价（注：执行完成总体情况，本月存在问题进行原因分析）

超声引导下侵入性操作预防与控制依从性自查表

总结

改进措施

督促各机房老师上机前检查手消的有效期，如有存在过期失效，及时更换并做好记录。

追踪整改成效

（上月）

考核了上个月对手卫生相关知识不熟悉的科室人员，都已正常学握。