照护文件书写第十三章课件.pptx

第十三章照护文件书写

12第一节照护文件概述第二节照护文件书写

照护文件概述第一节

一、照护文件书写的目的和意义提供病情变化信息。提供法律依据。提供教学与科研资料。提供评价依据。

二、照护文件书写的基本要求及时：照护文件记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记、错记。准确：记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误。完整：楣栏、页码须填写完整。简要：记录内容应重点突出、简洁、流畅，避免笼统、含糊不清或过多修辞；照护文件均可以采用表格式,以节约书写时间。规范：字迹清楚端正，表达准确，语句通顺，标点符号正确。

三、照护文件的保管定位存放：各种照护文件应按规定放置，记录和使用后必须放回原处。妥善保存：必须保持照护文件的清洁、整齐、完整。专人保管：照护对象及家属不得随意翻阅医疗与照护文件，不得擅自将医疗和照护文件带出。必要时封存：发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录等。

照护文件书写第二节

一、体温单体温单用于记录被照护者的体温、脉搏、呼吸、血压及其他情况。

楣栏40～42℃之间34～40℃之间底栏

一、体温单楣栏用蓝(黑)色墨水笔填写被照护者姓名、性别、年龄、疾病诊断等内容。

一、体温单体温曲线的绘制用蓝笔绘制于体温单35～42℃，每小格为0.2℃，口温以蓝点“●”表示，腋温以蓝叉“×”表示，肛温以蓝圈“○”表示。相邻两次体温用蓝线相连。体温低于35℃时为体温不升，应在35℃线以下相应纵格内写“不升”，不再与相邻温度相连。高热者物理降温后30分钟需要重新测量体温，测得体温以红色“○”标识，画在物理降温前温度同一纵格内，并用红虚线与降温前的温度相连，下次测的体温仍与降温前的温度相连。若被照护者拒测时在体温单40～42℃用红色墨水笔在相应时间纵格内填写“拒测”，前后两次体温断开不相连。

一、体温单脉搏、心率曲线的绘制脉搏符号：用红笔绘制于体温单上。每小格为4次/分，脉率以红点“●”表示，相邻脉率用红线相连。脉搏短绌的绘制：心率以红色“○”表示，相邻心率用红线相连，脉率和心率两曲线之间用红线填满。脉搏与休温重叠：应先绘制蓝色体温符号，再在其外用红线画一红圈“○”表示脉搏。

一、体温单呼吸记录将实际测量的呼吸次数，以阿拉伯数字表示；相邻的两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸从上开始写。

一、体温单底栏的填写只记录量，不记录单位。血压:以毫米汞柱（mmHg）为单位，记录在相应时间栏内。入量：以毫升(ml)为单位，晨7点到晚19点用蓝黑色墨水笔，晚19点到次晨7点用红色墨水笔记录。尿量:尿量以毫升(ml)为单位。大便次数：记录前一日的大便次数，每24小时记录一次，大便失禁用“※”表示，灌肠用“E”表示。身病、体重：身高以厘米(cm)为单位，体重以kg为单位。

二、医嘱单医嘱（physicianorder）是医生根据病人病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医疗及照护人员共同执行。内容包括：日期、时间、床号、姓名、照护级别、饮食、体位、药物、各种检查及治疗、医护人员签名。

二、医嘱单长期医嘱临时医嘱备用医嘱长期备用医嘱临时备用医嘱医嘱的种类

二、医嘱单医嘱的种类长期医嘱指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24h以上的医嘱。临时医嘱有效时间在24h以内，应在短时间内执行，通常只执行一次。

二、医嘱单医嘱的种类长期医嘱单（范例）姓名床号科别病房住院号起始长期医嘱医生签字执行者签字停止医生签字执行者签字日期时间日期时间

二、医嘱单医嘱的种类临时医嘱单（范例）姓名床号科别病房住院号起始临时医嘱医生签字执行者签字执行时间核对签字日期时间

二、医嘱单医嘱的种类备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。长期备用医嘱：指有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。临时备用医嘱：指自医生开写医嘱起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。

二、医嘱单医嘱的处理长期医嘱医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。定期执行的长期医嘱应在执行卡上注明具体的执行时间。护士或照护师执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名。

二、医嘱单医嘱的处理临时医嘱医生开写临时医嘱于临时医嘱单上注明日期和时间，并签全名