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妊娠高血压综合征合并脑出血的临床治疗

探讨妊娠高血压综合征合并脑出血的发病机理、分型、手术指征、手术方式的选择和合并症的防治,评价手术治疗妊娠高血压综合征合并脑出血的效果。方法:根据不同个体,妊娠时间、血肿大小、出血量、血压高低及全身情况确定急诊手术或保守治疗。根据出血量选择手术方式,①出血量在30～50ml时,清除血肿;②出血量在50～70ml时,清除血肿后,待硅胶管引流;③基底节出血破入脑室者,无论血肿量多少,均在清除血肿后,作脑室外引流。血肿清除术加脑室外引流术,是治疗妊娠高血压综合征合并脑出血的有效方法,具有恢复快,病死率少和致残率低的优点。经CT确诊后根据意识状态及颅内出血量的大小，确定是否手术治疗，对血肿大于30ml，意识障碍在昏睡~昏迷，格拉斯格评分在3~8分的患者立即手术治疗，手术前给予硫酸镁控制血压，保持血压在140/90mmHg左右，在妇产科协助下检测胎心波动，行出血侧颅内血肿清除术，敞开硬脑膜去骨瓣减压。胎龄大于36周，胎儿成熟度检测提示胎儿已成熟而胎盘功能检测提示胎盘功能减退者，在颅内血肿清除同时行剖宫产。妊娠合并颅脑损伤对于妊娠合并颅脑外伤，尤其是重型颅脑外伤病人，无论于妊娠的任何阶段，治疗原则都是首先抢救母体生命，其次防止功能障碍，最后才是保胎。却不可因顾虑保存胎儿而延误抢救时机，致孕妇死亡或残疾。孕妇脑外伤病人开颅手术，对胎儿不产生严重的影响，对胎儿的影响主要取决于受伤过程中胎儿是否伴有直接的原发性创伤。注意鉴别以下情况：对于早孕患者出现妊娠反应性呕吐要注意与颅内压增高引起喷射性呕吐鉴别；子痫发作出现抽搐，须与脑损伤后癫痫相鉴别。对于中晚期孕妇应注意检查是否胎盘早剥，同时应及时观察和记录胎儿的存活率指征（胎动和胎心）妊娠期母体随妊娠不同阶段而发生一些列生理变化。其中凝血系统的变化主要有：（1）纤维蛋白原及凝血因子均增高；（2）血小板减少但粘滞度增加；（3）可溶性纤维蛋白增加；（4）血清FDP增加；（5）纤维蛋白溶酶活性受抑。可见，孕妇血液系统处于高凝状态。而脑外伤时常出现脑组织灶性出血、蛛网膜下腔出血，易发生脑血管痉挛。另外，伤后机体出现应激反应，交感神经兴奋，儿茶酚胺类物质释放大量增加、血管收缩。故妊娠期合并颅脑外伤时常导致血流缓慢、广泛脑组织缺氧、缺血，甚至局部脑血栓，继发脑水肿、颅内高压。根据以上特点，该类病人伤后早期应慎用凝血药，以防止脑血栓形成或DIC。同时应用钙离子拮抗剂尼莫地平。因孕期母体血容量增加，心脏负荷加大，治疗脑水肿时甘露醇脱水后亦可造成血容量一过性增加，家中心脏负担，故甘露醇可与利尿剂合用以减少用量。对于早孕病人中重型颅脑损伤常导致先兆流产、当发生不可逆性流产时，应及时行清宫术，以免加重母体负担及诱发DIC。如无先兆流产、可以母体病情为主要治疗方面，此期胎儿因接受大量药物、放射线及母体内环境的改变易导致畸形。故在脑外伤稳定后，仍应及时行人工流产术。对于中期妊娠，胎儿已发育完形，对母体内环境改变有耐受能力，辅以胎儿监护常可保胎成功。