第二十三章治疗慢性心功能不全的药物 .pptx

第二十三章治疗慢性心功能不全的药物;教学基本要求;何为心衰？如何治疗？;慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（CHF）常简称心衰，是多种病因所致的心脏泵血功能降低，不能满足全身组织代谢需要的一种临床综合征，是一种“超负荷心肌病”。

;充血性心力衰竭

（Congestiveheartfailure,CHF);心衰症状;第一节CHF的病理生理学及

治疗CHF药物的分类;功能变化

出现收缩功能障碍、舒张功能障碍。

A、收缩功能障碍型心衰应用正性肌力药、ACEI，禁用β受体阻断药

B、舒张功能障碍型心衰应用ACEI,β受体阻断药等，禁用强心苷

C、混合型型心衰适当应用正性肌力作用药、ACEI、β受体阻断药（剂量比例要合适）（超声心动图等帮助诊断）;结构变化

A、心肌细胞凋亡

B、心肌组织纤维化

C、心肌肥厚与重构;CHF时神经内分泌变化（早期代偿，后期恶化）

1、交感神经系统激活

NE浓度升高：胞内Ca2+增加，血管收缩（后负荷增加）

心率增加（耗氧量增加）;2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统

（RAAS）激活

AngⅡ浓度增高（循环与局部组织）：收缩血管、促NE释放，促ET-1生成，生长因子表达，心肌肥厚、醛固酮分泌增多;大家有疑问的，可以询问和交流;CHF治疗思路：

关键是恢复心输出量

措施：

1、纠正心功能异常

2、减轻心脏负荷

;1、纠正心功能异常

A、应用正性肌力作用药：强心苷等，增强心肌收缩力，纠正心肌收缩功能异常

B、β受体阻断药：纠正心肌舒张功能异常

C、ACEI：预防及逆转心肌肥厚与重构，纠正心功能异常。;2、降低心脏负荷

A、降低心脏前负荷：利尿药减少血容量（急性：高效利尿药慢性：中、低效利尿药）

B、降低心脏后负荷：应用血管扩张药如ACEI、酚妥拉明等。

（ACEI，功能变化中三种类型均可应用）;1.正性肌力药

（1）强心苷类药地高辛等。

（2）非强心苷类米力农、维司力农等(磷酸二酯酶抑制药)。

2.血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素Ⅱ(ATl)受体拮抗药

（1）血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利

（2）血管紧张素Ⅱ(ATl)受体拮抗药：如氯沙坦等。

3.血管扩张药

(1)直接扩张血管???：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、硝普钠等。

(2)钙通道阻滞药：氨氯地平等。

4.β受体阻断药：卡维地洛、美托洛尔

5.利尿药氢氯噻嗪、呋塞米等。;第二节正性肌力药

一、强心苷类

由糖和苷元结合而成，作用来自苷元，糖则能增强水溶性。

常用的有地高辛、洋地黄毒苷、毛花苷丙（西地兰）、毒毛花苷K等。

应用于收缩功能障碍型心衰。;药物来源：

强心苷主要从植物中提取，如：洋地黄、夹竹桃等。;体内过程：

1、洋地黄毒苷：有肝肠循环

2、地高辛、毛花苷丙（西地兰）、毒毛花苷K大部分以原形经肾脏，肾功能不良时要适当减量，尤其是需长期应用的地高辛（老年人肾功能下降）（地高辛也有肝肠循环）;【药理作用】

（一）对心脏的作用

1、正性肌力作用

强心苷能显著加强衰竭心脏收缩力，心脏输出量明显增加，从而解除心衰症状。;特点：

①心肌收缩有力而敏捷，舒张期相对延长

②心脏总耗氧量下降

③增加心输出量

;决定心肌耗氧量的因素有三：

心肌收缩力、心率、心室容积(1)若心肌收缩力增强，则耗氧量↑

(2)若心率减慢，则耗氧量↓

(3)若心室容积明显缩小，则耗氧量明显↓

;强心苷能使衰竭心脏心肌收缩力增强、心率减慢、心室容积缩小，后二者导致的耗氧量↓大于前者导致的耗氧量↑，故应用强心苷后，衰竭心脏的总耗氧量下降。

（肾上腺素也能使心肌收缩力增强，但总耗氧量增加，外周阻力增高，心输出量降低，故肾上腺素不用于心衰的治疗）;机制：抑制Na+-K+-ATP酶（强心苷的受体），导致心肌细胞内的Ca2+量增加，心肌收缩力增强。

;强心苷中毒机制也是抑制Na+-K+-ATP酶，亦即强心苷治疗作用机制与中毒机制均为：抑制Na+-K+-ATP酶，只是抑制程度不同而已。

治疗作用机制：轻度抑制Na+-K+-ATP酶

中毒机制：重度抑制Na+-K+-ATP酶;2、减慢心率作用（负性频率作用）

机制：输出量增加对主动脉弓、颈动脉窦