肝癌破裂出血的处理.ppt

第1页，共26页，星期日，2025年，2月5日一、概述肝癌破裂出血指由于肝癌细胞生长较快，肿瘤结节发生缺血、坏死、软化而自发性破裂出血；也可因轻微外力碰撞、腹内压增高（如剧烈咳嗽、用力排便等）、或腹部外伤而发生肿瘤结节破裂出血。肝癌破裂出血绝大多数无明显外因，故文献报道常称为“自发性破裂出血”；一旦合并外力作用，则肝破裂可变为急聚。死亡率高！第2页，共26页，星期日，2025年，2月5日二、发病机制（1）肿瘤生长迅速，瘤体因供血不足发生破裂出血、坏死，中心液化急剧增大致外包膜破裂出血；（2）肿瘤直接侵蚀血管出血；（3）肿瘤破溃或液化后合并感染；（4）肿瘤位置表浅，包膜脆而薄弱，轻度外力冲击极易破裂出血；第3页，共26页，星期日，2025年，2月5日（5）肝癌常伴肝硬化、肝功能损害，凝血机制异常，是肝癌破裂出血的原因之一；（6）肝硬化门静脉高压，肝肿瘤周边是静脉系统供血，且门静脉与肝静脉有交通支相连。当门静脉压力增高时，动、静脉内的压力也升高，使血管壁逐渐变薄，最终导致破裂出血。（7）急性腹内压增高的因素如咳嗽、呕吐等均可致肿瘤破裂出血第4页，共26页，星期日，2025年，2月5日二、临床表现肝癌破裂出血的临床表现与肿瘤破裂口的大小以及出血速度和量的多少有关。1、当破裂口小、出血速度慢、量少时，往往被大网膜包裹自然止血，病人主要感觉右上腹有轻微局限性腹痛，3-5天后症状逐渐缓解，腹腔的少量积血自然吸收治愈。第5页，共26页，星期日，2025年，2月5日2、当破裂口大、出血量快、量多时：①无明显诱因的突发肝区或上腹部剧烈疼痛，并迅速蔓延到全腹；②明显腹膜刺激症状，同时伴有腹胀，有移动性浊音；③迅速出现休克，伴有面色苍白、冷汗、脉数、四肢厥冷；④腹腔穿刺抽出不凝血。第6页，共26页，星期日，2025年，2月5日采集病史注意询问：有无肝炎、肝硬化病史、外伤史、消化性溃疡病史、月经史第7页，共26页，星期日，2025年，2月5日三、诊断根据典型的临床表现、CT、B超等检查提示肝癌、腹腔抽出不凝血不难作出本病的诊断；本病的诊断可参考以下诊断标准：1、有严重肝功能损害表现，AFP阳性。2、腹腔抽出不凝血液，阳性率可达100%，腹腔穿刺液AFP胆汁分析、淀粉酶测定，或查癌细胞呈阳性表现。3、血红蛋白水平进行性下降，常在90g/L以下。4、B超、CT和肝动脉造影检查可发现肿瘤破裂、腹腔内出血。第8页，共26页，星期日，2025年，2月5日因此，对于不明原因的腹痛、腹胀，有腹膜刺激征者，均应行诊断性腹穿！对于怀疑有肝癌，伴突然发作的腹胀、腹痛伴腹膜刺激征及休克表现者，应行腹部B超、CT、血管造影及诊断性腹穿等检查，以明确有无肝内占位性病变及肝癌破裂出血！第9页，共26页，星期日，2025年，2月5日四、鉴别诊断主要与以下疾病鉴别：脾破裂、宫外孕、消化道溃疡穿孔、急性胰腺炎等第10页，共26页，星期日，2025年，2月5日五、治疗（一）一般值班时的处理：可参考急腹症的处理原则！禁食、心电监护、吸氧、补液、建立静脉通道急诊完善相关检查：验血(血常规、肾功、电解质、凝血四项、心肌酶、心肌标志物、血淀粉酶、脂肪酶、BNP、术前感染性检查项目等）；床边B超、半坐卧位腹平片，情况允许时可行上腹部CT检查诊断性腹腔穿刺第11页，共26页，星期日，2025年，2月5日当诊断初步明确时，跟家属交待病情（肝癌、出血、相对晚期、发病急、预后差，手术局限性，远期效果不一定理想，可能死于合并症，如肝性脑病、肝肾综合症、肝功能衰竭等），告病重！绝对卧床休息、补液、配备输血扩容，抗休克，应用各种止血药物如:止血敏、立止血、维生素K等，同时可应用生长抑素，应用抑酸护胃药物，并给予抗感染，护肝，加强营养支持等措施.第12页，共26页，星期日，2025年，2月5日（二）下一步处理1、保守治疗2、手术治疗：(l)急诊肝部分切除术;(2)肝动脉结扎术;(3)单纯填塞缝扎止血术;(4)急诊肝移植术.3、TAE第13页，共26页，星期日，2025年，2月5日1、保守治疗保守治疗再出血率及死亡率高.故保守疗法仅适用于：(1)肝癌破裂小，出血少或己自行停止，一般状况良好，生命体征较平稳者，没有休克表现;(2)肝功能失代偿，Child分级为c级，不能耐受手术及介入治疗;(3)肝癌晚期已有全身广泛转移.第14页，共26页，星期日，2025年，2月5日保守治疗措施包括保守疗法要求患者绝对卧床休息，禁食、胃肠减压，补液输血扩容，抗休克，应用各种止血药物如:止血敏、立止血、维生素K等，同时可应用生长抑素，应用抑酸护胃药物，并给予抗感染