2023年二级医院评审科室准备资料及档案盒建立.doc

临床(医技)科室准备资料及档案盒建立

一、《科室简介》

1、科室简介

2、科室运营构架【附件8】

3、科室医疗人员基本状况【附件1】

4、科室获得荣誉和奖励

5、工作筹划（筹划制定：要有近三年内，涉及年、季度、月筹划等）

6、工作总结（近三年）

7、人才培养筹划【附件2】

二、《医疗人员执业档案》

1、执业医师档案登记表【附件7】

2、医疗人员资格证与执业证复印件

3、特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健允许证等有关岗位资质证

三、《培训考核记录档案》

1、法律法规培训记录及考核表

2、三基培训记录及考核表课件/试卷签到/成绩

3、业务培训记录与考核表

4、职能部门监管记录

5、连续改善记录

6、文献及制度

四、《临床病历讨论记录档案》

1、《术前讨论记录档案》

2、术前讨论登记表

3、《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》

4、疑难危重病讨论登记表

5、住院超过30天患者上报表【附件9】

6、《死亡讨论记录档案》

7、死亡讨论登记表

8、职能部门监管记录

9、科室连续改善记录

10、文献及制度

五、《会诊记录档案》

1、本科医师外出会诊记录登记表

2、院外专家来院会诊

A、来院会诊登记表B、会诊记录本

3、《院内多学科综合诊断会诊记录档案》同一时间三个以上专科同步会诊

4、会诊登记表

5、会诊小结

6、职能部门监管记录

7、科室连续改善记录

8、文献及制度

六、《医疗质量控制管理记录档案》【附件6】（科内医疗质量控制办法记录规定：寻常自查状况具体记录在“质控小组工作会议记录、检查与评价记录及连续改善记录本”上）。

1、医疗质量与安全管理质控小组构成人员及分工

2、质控小组工作制度、职责

3、有关技术规范、操作规程、诊断规范、工作筹划和工作总结

4、质控小组工作会议记录、检查与评价记录

5、职能部门监管记录

6、科室连续改善记录

7、文献及制度

七、《医疗技术准入管理记录》

1、科室一、二、三类技术目录

2、职能部门监管记录

3、科室连续改善记录

4、二类以上技术准入申请书及批准文献

5、文献及制度

八、《科室各级医师医疗授权档案》[附件10]

1、上级下发有关文献

2、各级医师处方授权表

3、各级医师手术授权表

4、职能部门监管记录

5、科室连续改善记录

九、《医疗技术及风险管理档案》

1、上级下发有关文献及制度

2、紧急状况下人员代替方案

3、科室高风险诊断项目目录与管理流程

4、科室高风险患者管理记录本

5、医疗技术管理报表月报与年报

6、科室连续改善记录

十、《交接班管理档案》

1、上级下发有关文献及制度

2、科室交班记录本

3、职能部门监管记录

4、科室连续改善记录

十一、《科研管理记录档案》

上级下发有关文献及制度

1、可连续性科研发展

2、科室有明确科研研究方向

3、有合理科研人才梯队

4、年度有科研和人才培养筹划

5、各项在研项目中期评估表

6、科研成果转化为临床医学应用案例及效益评估

7、科室人才培养记录

8、科室国内外重要学术或社会兼职记录

十二、举办继续医学教导学习班一览表

1、近5年各级科研立项登记表

2、近5年获奖科研项目登记表

3、近5年刊登医学论文登记表

4、科教科对科室督察记录

5、科室连续改善记录

十三、《药物管理记录档案》

1、上级下发有关文献及制度

2、抗生素管理记录

3、科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责

4、科室抗菌药物临床应用管理制度

5、科室抗菌药物临床应用管理培训记录

6、科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录

7、科室抗菌药物使用合理性分析记录

A、使用量排名前三位抗菌药物品种

B、每月住院患者抗菌药物使用率

C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检查样本送检率

E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物防止使用率

F、门诊使用抗菌药物处方比例

G、每季度抗生素耐药物种排位

8、处方和医嘱点评制度执行表

9、基药管理记录使用品种、使用率、存在问题、改善办法

10、毒、麻、精、放、危险药物管理制度及使用状况

11、高危药物、医疗用毒性药物、易制毒药物管理制度及使用记录

12、职能部门监管记录（医务科）

13、科室连续改善记录

十四、《单病种质量控制和临床途径管理记录档案》【附件3、4、5】（附件3半年记录一次，附件4、5每月记录一次，上报医务科一份，科内存有一份）。

1、上级下发有关文献及制度

2、单病种质量控制实行小构成员