学生欺凌防治工作专项调查表.docx

学生欺凌防治工作专项调查表

（学校可根据实际情况修改）

学生欺凌损害了学生身心健康，引起了社会高度关注。为加强对此类事件的预防和处理，做好学校安全管理工作，保障学生的身心健康，防范学生欺凌事件的发生，特制定此问卷调查表，希望同学们如实填写，以便配合开展工作。

学校

年级

性别

年龄

是否住宿

上学交通工具

你是否了解学生欺凌

￡了解，知道含义￡听说过￡不了解

你认为哪些行为属于学生欺凌和暴力

￡使用刀子、棍棒等攻击同学￡威胁、恐吓同学，索要财物￡同学间意推搡、冲撞、打架、打耳光￡抢劫、破坏、藏匿同学财物￡和同学联合起来，孤立另外同学￡在网络上发贴攻击或在微信、QQ、微博等社交工具中辱骂同学￡将同学被欺负的视频上传到网中￡同学间发生言语争吵￡取笑、捉弄同学，给同学起外号￡强行脱同学衣服

你在学校是否受到欺侮、欺凌

□没有□偶尔□经常被欺负

简述：

你在哪里被欺凌过？

￡在互联网上￡在教室￡在运动场￡在卫生间￡在没有摄像头人烟稀少的地方￡在宿舍￡在餐厅，食堂等有人围观的公共场合￡在上下学的路上￡在校外

本学期，本班有没有欺凌事件

￡从来没有□偶尔发生过￡多次发生过

简述

你对学生欺凌的看法

￡深恶痛绝￡看个热闹￡适度参与￡这很正常￡与我无关

你认为如何解决学生欺凌问题

□默不作声，自己承受￡告诉家长，让家长解决□告诉老师，让老师处理￡报警□自己报仇□其他（可补充）

如果你的朋友或同学让你参与学生欺凌，你会怎么做

￡不去参加并告知老师￡不去参加并劝说同学也不要去￡去参加￡看情况确定

你认为涉及学生欺凌的只有男生吗

￡只有男生□男生居多□只有女生□女生居多

你们学校是否存在“校园老大（校霸）”等人物？

￡有￡没有￡有些不知道算不算

同学之间的矛盾点主要集中在哪些方面

同学们一般如何化解矛盾

你认为欺凌产生的原因是什么（可多选）

□法治教育不够□家庭教育不足?□不良文化影响?□生活习惯不好?□学生心智不健全?□学业竞争压力大□心理教育缺乏□网络影视影响?□价值观错误所致□盲目模仿所致□情绪冲动所致□性格不良所致

可能发生学生欺凌事件的时间或地点

你认为学校预防学生欺凌工作是否到位

你对预防学生欺凌事件有何建议或意见