4月病理科质控活动会议记录.docVIP

病理科质量与安全管理小组活动记录（4月）

活动时间：2023年5月30日主持人：杨**记录人：周**

病理科质量与安全管理小组

组长：

成员：

上次存在问题：

更正危急值报告流程。

整改结果：

已更正危急值报告流程。

1.上月质控指标情况反馈：

①上个月优先改进指标：免疫组化总切片数246张，优片数235张，免疫组化切片优良率95.53%。

②日常指标：标本规范化固定率、HE切片优良率、术中冰冻切片优良率、细胞学病理诊断质控符合率、术中快速诊断与石蜡诊断符合率、组织病理诊断及时率、细胞学病理诊断及时率、术中快速病理诊断及时率均已达到目标值。

③工作量数据：

项目

常规

TCT

HPV

冰冻

免疫组化

免疫荧光

3月

770

461

473

5

54

254

4月

650

349

392

11

41

299

不良事件例数及分析：1例。

在贴标签玻片核对时发现有两个号码相同的玻片，经检查发现有两个病理号蜡块号码重复，和取材医师沟通后确认标本，订正蜡块及玻片号码。

医疗安全不良事件分析：

取材记录号包埋盒书写错误。

取材医师核对不够仔细。

医疗安全不良事件整改措施：取材前核对号码，取材后再次核对号码，避免事件再次发生。

3、医疗纠纷：本月无医疗纠纷与投诉。

4、医院感染分析：

科室手卫生：本月3、7、11、14、19、23、26日进行手卫生自查，全科手卫生依从率80.95%，正确率83.53%。手卫生制度执行良好。

目前科室认为在医疗质量与管理中急需解决的问题：暂无。

科室个性化管理工作：

①、科室随访情况：2例。

1.叶小英女44岁本院病理诊断：““宫内物”子宫内膜复杂性增生，局灶癌变。

随访内容：询问患者外院会诊结果。

随访结果：外院会诊结果：送检破碎子宫内膜组织部分腺体非典型增生伴灶区癌变（高分化子宫内膜样癌）。

陈彩仙女58岁本院病理诊断：“结肠40cm”慢性炎，伴少量腺上皮不典型增生，建议定期复诊。

随访内容：询问患者是否定期复诊。

随访结果：尚未复诊，提醒其近日返院复诊。

②、疑难病例讨论：1例。

患者女65岁胸部CT示：右肺下叶及肺门区软组织肿块，右肺主支气管腔内软组织结节，右肺中下叶支气管狭窄伴周围阻塞性炎症，考虑肺Ca可能性大，建议CT增强检查及纤维支气管镜进一步检查；两肺小结节，不排外转移灶可能，建议随诊复查；主动脉及冠状动脉钙化。2023-04-15胸部CT增强扫描右肺下叶软组织肿块，右中间支气管受压，右肺中下叶支气管狭窄伴周围阻塞性炎症，纵膈内软组织密度影，考虑右肺下叶肺Ca伴右肺门及纵隔淋巴结转移可能，请结合纤维支气管镜检查；两肺小结节，不排外转移灶可能，建议随诊复查；主动脉及冠状动脉钙化。患者2023-04-13行支气管镜检查于右中间段支气管见新生物，送病理检查。

参加人员及职称：

该病例最终诊断：最终诊断：结合免疫组化：“右肺中间段支气管新生物”鳞状细胞癌（非小细胞癌）。

③、业务学习：免疫组化在肠癌前病变筛查中的应用。

④、查对制度：

总结：四月份总共抽查了15例，标本接收查对和三相核对均执行良好。

⑤、HE切片质量（玻片数不包含教学和残损玻片数）：

HE切片总数（张）

次片数（张）

优片数（张）

常规切片的优良率（张）

特殊制片总数（张）

总计（张）

1491

70

1435

96.24%

273

1764

常规次片各项原因分析：

改进：本月相比上月皱折，捞片位置，气泡，折叠，刀痕均有所改善，但效果不够显著，建议持续改进，每天更换清水，延长蜡块冷冻时间，取材时对于钙化组织进行有效的脱钙处理。同时本月出现3例裂隙，原因是烤片温度过高或时间过长，建议将烤片温度下调至高于石蜡熔点的5度左右。

⑥、HPV质控：操作员均按操作规范执行，报告及时审核并发送，室内质控均在控。

⑦、危急值：0例。

⑧、科室仪器保养情况：4月份无仪器维修记录，仪器均正常运行，每日清洁，无故障维修；本月申请报废仪器三台：1.生物标本储藏柜；2.全不锈钢蒸馏水机；3.空气质量监测仪。

⑨、取材自查：本月共取材636例，其中1例有一块组织取材过大；2例中1例有一块组织取材过厚，1例有两块组织取材过厚。通过科室的持续质量改进，目前发现取材过大，过厚的例数明显下降。

改进：继续持续质量改进，加强业务学习，加强取材医师与技术员的沟通。

⑩、术中冰冻报告及时率: