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病理科质量与安全管理小组活动记录（7月）

活动时间：2023年8月24日主持人：杨**记录人：周**

病理科质量与安全管理小组

组长：

成员：

上次存在问题：

完成7月份的持续质量改进。

整改结果：

已完成。

1.上月质控指标情况反馈：

①上个月优先改进指标：免疫组化总切片数326张，优片数319张，免疫组化切片优良率97.85%。

②日常指标：标本规范化固定率、HE切片优良率、术中冰冻切片优良率、细胞学病理诊断质控符合率、术中快速诊断与石蜡诊断符合率、组织病理诊断及时率、细胞学病理诊断及时率、术中快速病理诊断及时率均已达到目标值。

③工作量数据：

项目

常规

TCT

HPV

冰冻

免疫组化

免疫荧光

6月

631

468

390

7

48

337

7月

740

488

443

17

54

361

2、不良事件例数及分析：无。

3、医疗纠纷：本月无医疗纠纷与投诉。

4、医院感染分析：

科室手卫生：本月3、7、11、14、19、25、27日进行手卫生自查，全科手卫生依从率81.9%，正确率83.72%。手卫生制度执行良好。

目前科室认为在医疗质量与管理中急需解决的问题：暂无。

科室个性化管理工作：

①、科室随访情况：2例。

1.姜男67岁本院病理诊断：“胃窦”镜下见破碎并伴有中度异形增生的腺体及炎性渗出、坏死组织，提示溃疡性病变，建议复检。

随访内容：询问患者是否复诊。

随访结果：尚未复诊，建议患者半年或一年返院复诊。

汪女58岁本院病理诊断：“肛管”高级别上皮内瘤变，建议定期复诊。

随访内容：询问患者是否复诊。

随访结果：尚未复诊，建议患者半年或一年返院复诊。

②、疑难病例讨论：1例。

参加人员及职称：

患者女50岁于2023年07月28日08:50在全身麻醉+气管插管麻醉下行[手术名称]腹腔镜下子宫病损切除术+左侧卵巢病损切除术+双侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术。

术中冰冻：送灰黄不整形组织，大小2.3*1.6*0.6cm，切面灰黄、质韧。

冰冻诊断：“子宫”考虑富于细胞性子宫平滑肌瘤，待常规石蜡及免疫组化明确诊断。

冰冻组织为碎组织，镜下见大量类上皮细胞，细胞胖圆，大小较一致，未见明显异型性，结合临床病史考虑是平滑肌瘤、平滑肌肉瘤或低度恶性的间质肉瘤。后让临床将肿块全部送检，多取材，制片后镜下与之前一致，且为见明显坏死，考虑为良性可能大，倾向为子宫富于细胞性平滑肌瘤，与临床沟通需要常规及免疫组化明确诊断。后常规多取材并行免疫组化后免疫组化结果：

蜡块号：230704632-B5：Desmin(+),Vimentin(+),CD10(-),P16(局灶+),ER(+),PR(+),HMB45(少许+),Caldesmon(+),CK(-),P53(野生型),Ki-67(3%+)。提示为：子宫富于细胞性平滑肌瘤。

③、查对制度：7月份共抽查了24例，标本接收查对和三相核对均执行良好。

④、HE切片质量（玻片数不包含教学和残损玻片数）：

HE切片总数（张）

次片数（张）

优片数（张）

常规切片的优良率（张）

特殊制片总数（张）

总计（张）

1840

56

1784

96.9%

352

2192

常规次片各项原因分析：

分析改进：本月溢胶，折叠，气泡，切片不全问题改善，皱折与刀痕问题均增加，建议勤换脱水试剂，蜡块冷冻时间延长至15分钟以上，粗修后重新冷冻，再行出片。定期包埋机内的石蜡，及时清理杂质，减少因为组织质地以外的刀痕问题的产生。

⑤、HPV质控：操作员均按操作规范执行，报告及时审核并发送，室内质控均在控。

⑥、危急值：2例。

1、刘雪花女81岁登记号：442421病理诊断结果：“胃窦”腺癌（高分化）。

罗时山男71岁登记号：444006病理诊断结果：“胆囊”腺鳞癌。

⑦、科室仪器保养情况：

7月份无仪器维修记录，仪器均正常运行，每日清洁，无故障维修。

⑧、取材自查：本月共取材763例，其中2例补取：230704495是取材发现胆囊颈部有多个息肉，镜下考虑乳头状瘤病（多发性）伴低级别上皮内瘤变，为排除是否黏膜有无浸润，故补取材；230704435是取材后镜下未发现明显问题，但临床考虑异常子宫出血，为排除是否有腺肌病，故肌壁间重新多取材。

改进：取材过程中取材医生与技术员要多沟通，特别申请单手术所见、临床诊断、必要时要与临床医生沟通。