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机器人辅助腹腔镜下原位新膀胱术2025

本文全面阐述了机器人辅助腹腔镜下原位新膀胱术(RARCwithICUD),

从手术背景、患者选、术前准备、手术技术、术后护理、疗效讨论到最

终结论，详细介绍了该手术的各个方面，旨在展示其在肌肉浸润性膀胱癌

治疗中的安全性、有效性及应用前景。

一、引言

根治性膀胱切除术加尿流改道术是肌肉浸润性膀胱癌的标准治疗方法,

但会带来较高的发病率。四项随机对照试验表明，机器人辅助根治性膀胱

切除术(RARC)在肿瘤学疗效上与开放手术相当。机器人辅助手术具有

人体工程学舒适度高、放大视野、失血少、疼痛轻和切口小等优点。然而，

机器人辅助下的原位新膀胱术仍是泌尿外科最复杂的手术之一，即便由经

验丰富的外科医生操作，并发症发生率也较高。由于成本效益、手术时间

长以及缺乏长期结果的证据，体内新膀胱术的广泛应用仍存在顾虑。尽管

如此，体内新膀胱改道术的比例已从7%增加到17%,这对患者生活质

量的改善意义重大。虽然已有多种体内新膀胱技术被描述，但在技术上并

无绝对优势之分。本文将详细介绍目前采用的卡罗林斯卡(Karolinska)

改良施特鲁德(Struder)新膀胱术，该术式自200年首次实施以来已

多次修订。

二、患者选

机器人辅助体内新膀胱术的患者选标准与开放或体外新膀胱术相

同。患有心肺疾病且无法耐受头低脚高位的患者为机器人手术的禁忌证。

在新膀胱构建前，需考虑患者的年龄、认知功能、合并症、灵活性、肾功

能受损、肝脏疾病、尿道狭窄、既往广泛腹部手术史、盆腔放疗和短肠综

合征等因素。我们认为，术前肾小球滤过率（GFR）大于0mL/min,

特别是当术前肾积水导致GFR受损时，可考虑手术。手术中冰冻切片检

查发现尿道切缘阳性是新膀胱构建的禁忌证。在女性患者中，膀胱颈和阴

道前壁受累是尿道受累的危险因素。若术中尿道切缘冰冻切片阳性，我们

会切除近端尿道，但不进行根治性尿道切除术。

三、患者准备

术前咨询和教育是每位患者加速康复外科（ERAS）方案的一部分，内容

包括手术细节、住院时间和出院标准。避免机械性肠道准备，术前6小

时禁食固体食物，2小时禁饮液体。手术时给予皮下肝素，术后继续口服

阿哌沙班周。患者置于防滑粉色垫上，以防手术中滑动。手术全程使

用FlowtronDVT小腿泵。双臂放于身体两侧并妥善固定。所有患者均

采用全身麻醉，谨慎使用液体，并使用Bair-Hugger™防止低体温。限

制使用阿片类药物，麻醉团队在双侧进行腹横肌平面阻滞。

四、手术技术

4.1器械与设备

使用达芬奇Xi系统（美国加利福尼亚州桑尼维尔市直觉外科公司），配

备0°镜头，使用的器械包括单极弯剪、马里兰双极镶子、卡迪尔镶子、

肠钳和大持针器。床边使用的腹腔镜器械包括Ligasure™Week®Hem

-o-lok®结扎夹施夹器、吸引头、止血产品施药器、EndoCatch™标

本回收袋以及腹腔镜45和60mm肠道吻合器。

4.2腹腔入路与戳卡放置

用氯己定进行皮肤准备后，对患者进行铺巾，经脐上使用Veress针进入

腹腔。手术全程保持气腹压力在1。-12mmHgo在放置戳卡前，将患

者置于头低脚高的陡峭体位。8mm机器人摄像头戳卡置于脐上5cm

处。右侧和左侧8mm机器人戳卡分别置于脐水平、距中线8-10cm

处。辅助戳卡分别置于右侧骼前上棘上方2-cm处以及右侧两个8

mm机器人戳卡之间。在左侧骼前上棘上方2-cm处再放置一个15

mm戳卡，用于肠道吻合。

4.手术步骤

输尿管游离：打开右侧输尿管上方的腹膜，游离输尿管至输尿管膀胱连接

处，保留输尿管周围脂肪，尽量减少操作以降低狭窄风险。在末端用带标

记的Hemolock夹夹闭并剪断。左侧重复同样操作。

左侧输尿管经乙状结肠系膜下方移位：机器人膀胱切除和扩大盆腔淋巴结

清扫后，用肠钳将左侧输尿管经乙状结肠系膜下方移至右侧，注意避免损

伤下方的血管和神经。将标记端在右侧夹在一起。

确定肠段并向尿道游离：选取距回盲瓣15cm处、长50-55cm的回

肠段用于新膀胱构建，该肠段由右、左两肢组成，分别长10cm和40cm。

将距回盲瓣5-40cm处的回肠段顶端下拉至尿道（图26.1）o若肠

段无法无张力地到达尿道，可采取以下措施：松解肠管与