2025年强直性脊柱炎病历模板 .pdfVIP

人人好公，则天下太平；人人营私，则天下大乱。——刘鹗

仅供个人参考

Forpersonaluseonlyinstudyand性别：男

research;notforcommercialuse

姓名：张**

年龄：43岁民族：汉族

住址：*****婚姻：已婚

出生日期：1974-05证件号码：4********

工作单位：暂无职业：农民

详细地址：****联系电话：-

联系人：张***关系：父子

入院日期：2017-8-23病历完成日期：2017-9-2

病史申诉者：本人可靠程度：可靠

过敏史（—）

入院记录

主诉：间歇性腰痛2年，脊柱活动受限半年

现病史：患者于两年前无明显诱因开始出现腰部、两侧臀部间歇性疼痛；左侧为重，伴

腰骶部僵硬感、疼痛多于夜间、休息后加重，活动后减轻。曾到外院治疗，间断服用“炎

痛喜康”、“布洛芬”等对症治疗，症状减轻。近半年来腰痛加重，腰部后伸、侧弯活

动受限，再次服用炎痛喜康，效果不佳。为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“强

直性脊柱炎”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，

大小便正常。体重无明显改变。

既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血

及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。

个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人

不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，爱人及子男身体健康，家庭关系和睦。

家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。

体格检查

T36.8℃P80次/分R18次/分BP120/80mmH

发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮

疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮

肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调

节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳

突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。转颈试验

不得用于商业用途

其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》

仅供个人参考

呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿

大。呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻

及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，

心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软平坦，无腹壁静脉曲张，

未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性

浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱侧弯、后伸、旋

转受限。胸部扩张度2cm。骶髂关节处有压痛，局部皮肤不红，左下肢4字实验（+）

其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况

脊柱侧弯、后伸、旋转受限。胸部扩张度2cm。骶髂关节处有压痛，局部皮肤不

红，左下肢4字实验（+）其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常。生理反

射存在，病理反射未引出。